Perangkat Pro Fisioterapi
Perangkat lengkap untuk klinik yang sudah mapan, mencakup perjanjian rencana perawatan dan tinjauan mendalam program rumah serta kemajuan
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap untuk klinik yang sudah mapan, mencakup perjanjian rencana perawatan dan tinjauan mendalam program rumah serta kemajuan
Mulai dengan PocperPenilaian awal ini menetapkan data dasar untuk episode perawatan fisioterapi Anda. Kami akan meninjau riwayat, memeriksa sistem yang relevan, dan merancang rencana yang sesuai dengan tujuan Anda.
Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Jenis kelamin:
Pekerjaan:
Tangan dominan:
Tinggi badan: Berat badan:
Telepon kontak / email:
Kontak darurat (nama + telepon):
Dokter perujuk:
Diagnosis rujukan:
Kode ICD-10:
Tanggal rujukan:
Riwayat operasi (tanggal / prosedur / dokter bedah, jika relevan):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Dengan kata-kata Anda sendiri, jelaskan masalah yang membawa Anda ke sini:
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Tanggal onset:
Mekanisme cedera:
Insiden atau konteks spesifik (jika ada):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Nyeri saat ini (VAS 0-10):
Nyeri terburuk minggu ini (0-10):
Nyeri terbaik minggu ini (0-10):
Lokasi dan pola penjalaran (jelaskan secara detail):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Deskripsi diagram tubuh (penanda yang ditunjukkan kepada terapis):
Karakter nyeri:
Faktor pemicu (posisi, gerakan, aktivitas):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Faktor pereda (istirahat, es, obat, posisi):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Pola nyeri:
Kondisi terkait (diabetes, vaskuler, jantung, neurologis, dll.):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Obat-obatan saat ini (nama / dosis / frekuensi):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Jika ya, kapan, di mana, dan bagaimana hasilnya?
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Postur saat berdiri (tampak depan / belakang / samping):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Observasi gaya berjalan (irama, langkah, asimetri, deviasi):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Alat bantu berjalan yang digunakan:
Untuk setiap gerakan, catat AROM dan PROM dalam derajat, end-feel, dan apakah nyeri timbul kembali.
Fleksi bahu — AROM: PROM:
Abduksi bahu — AROM: PROM:
Rotasi eksternal bahu — AROM: PROM:
Rotasi internal bahu — AROM: PROM:
Fleksi siku — AROM: PROM:
Ekstensi pergelangan tangan — AROM: PROM:
Nilai 0 = tidak ada kontraksi, 5 = kekuatan penuh melawan resistensi maksimal.
Otot 1: Nilai: Reproduksi nyeri:
Otot 2: Nilai: Reproduksi nyeri:
Otot 3: Nilai: Reproduksi nyeri:
Otot 4: Nilai: Reproduksi nyeri:
Otot 5: Nilai: Reproduksi nyeri:
Otot 6: Nilai: Reproduksi nyeri:
Hingga 6 entri (mis. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — catat positif / negatif dan temuan yang relevan.
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Aktivitas hidup sehari-hari (ADL) yang terdampak — pilih semua yang berlaku.
Aktivitas spesifik yang terdampak (jelaskan):
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Outcome measure yang dipilih (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):
Skor baseline:
Dengan kata-kata Anda sendiri — seperti apa keberhasilan bagi Anda?
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Hipotesis kerja, faktor kontributor, indikator prognostik:
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Arah awal terapi, perkiraan durasi episode, dan tonggak utama:
[Penerbit menulis ini saat menyusun]
Informasi yang saya berikan akurat dan lengkap sepanjang pengetahuan saya
Saya setuju untuk berpartisipasi dalam penilaian fisioterapi ini
Saya memahami bahwa rencana perawatan akan dibahas dan disepakati dengan saya sebelum terapi dimulai
Terima kasih telah menyelesaikan penilaian ini. Fisioterapis Anda akan menggunakan informasi ini bersama temuan pemeriksaan untuk merancang rencana perawatan yang sesuai dengan tujuan Anda.
The Penilaian Awal Fisioterapi template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Pro Fisioterapi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.