Penilaian Awal Fisioterapi

Penilaian awal ini menetapkan data dasar untuk episode perawatan fisioterapi Anda. Kami akan meninjau riwayat, memeriksa sistem yang relevan, dan merancang rencana yang sesuai dengan tujuan Anda.

Data Demografis Pasien

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Jenis kelamin:

Pekerjaan:

Tangan dominan:

Tinggi badan: Berat badan:

Telepon kontak / email:

Kontak darurat (nama + telepon):

Informasi Rujukan

Dokter perujuk:

Diagnosis rujukan:

Kode ICD-10:

Tanggal rujukan:

Riwayat operasi (tanggal / prosedur / dokter bedah, jika relevan):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Keluhan Utama

Dengan kata-kata Anda sendiri, jelaskan masalah yang membawa Anda ke sini:

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Tanggal onset:

Mekanisme cedera:

Insiden atau konteks spesifik (jika ada):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Penilaian Nyeri

Nyeri saat ini (VAS 0-10):

Nyeri terburuk minggu ini (0-10):

Nyeri terbaik minggu ini (0-10):

Lokasi dan pola penjalaran (jelaskan secara detail):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Deskripsi diagram tubuh (penanda yang ditunjukkan kepada terapis):

Karakter nyeri:

Faktor pemicu (posisi, gerakan, aktivitas):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Faktor pereda (istirahat, es, obat, posisi):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Pola nyeri:

Riwayat Medis

Kondisi terkait (diabetes, vaskuler, jantung, neurologis, dll.):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Obat-obatan saat ini (nama / dosis / frekuensi):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Jika ya, kapan, di mana, dan bagaimana hasilnya?

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Penilaian Postur / Observasi

Postur saat berdiri (tampak depan / belakang / samping):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Observasi gaya berjalan (irama, langkah, asimetri, deviasi):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Alat bantu berjalan yang digunakan:

Lingkup Gerak Sendi (ROM) — Aktif dan Pasif

Untuk setiap gerakan, catat AROM dan PROM dalam derajat, end-feel, dan apakah nyeri timbul kembali.

Fleksi bahu — AROM: PROM:

Abduksi bahu — AROM: PROM:

Rotasi eksternal bahu — AROM: PROM:

Rotasi internal bahu — AROM: PROM:

Fleksi siku — AROM: PROM:

Ekstensi pergelangan tangan — AROM: PROM:

Manual Muscle Testing (MMT 0-5)

Nilai 0 = tidak ada kontraksi, 5 = kekuatan penuh melawan resistensi maksimal.

Otot 1: Nilai: Reproduksi nyeri:

Otot 2: Nilai: Reproduksi nyeri:

Otot 3: Nilai: Reproduksi nyeri:

Otot 4: Nilai: Reproduksi nyeri:

Otot 5: Nilai: Reproduksi nyeri:

Otot 6: Nilai: Reproduksi nyeri:

Tes Khusus

Hingga 6 entri (mis. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — catat positif / negatif dan temuan yang relevan.

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Keterbatasan Fungsional

Aktivitas hidup sehari-hari (ADL) yang terdampak — pilih semua yang berlaku.

Aktivitas spesifik yang terdampak (jelaskan):

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Outcome Measures (Baseline)

Outcome measure yang dipilih (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Skor baseline:

Tujuan Pasien

Dengan kata-kata Anda sendiri — seperti apa keberhasilan bagi Anda?

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Kesan Klinis Terapis

Hipotesis kerja, faktor kontributor, indikator prognostik:

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Arah Rencana Perawatan

Arah awal terapi, perkiraan durasi episode, dan tonggak utama:

[Penerbit menulis ini saat menyusun]

Pernyataan

Informasi yang saya berikan akurat dan lengkap sepanjang pengetahuan saya

Saya setuju untuk berpartisipasi dalam penilaian fisioterapi ini

Saya memahami bahwa rencana perawatan akan dibahas dan disepakati dengan saya sebelum terapi dimulai

Terima kasih telah menyelesaikan penilaian ini. Fisioterapis Anda akan menggunakan informasi ini bersama temuan pemeriksaan untuk merancang rencana perawatan yang sesuai dengan tujuan Anda.