Formulir Kebutuhan Dasar Klien
Selamat datang! Formulir ini membantu kami memahami situasi Anda saat ini sehingga kami dapat menghubungkan Anda dengan dukungan yang tepat. Tidak ada jawaban benar atau salah — silakan bagikan hanya apa yang Anda rasa nyaman. Pengisian ini membutuhkan waktu sekitar 10 menit.
Bagian 1 — Identifikasi Pribadi
Siapa nama lengkap resmi Anda?
Nama panggilan yang Anda sukai?
Apakah ada cara yang aman bagi kami untuk menghubungi Anda? Silakan jelaskan preferensi Anda (misalnya hanya pesan teks, hindari menelepon sebelum jam 9 pagi):
Bagian 2 — Situasi Tempat Tinggal
Di mana Anda saat ini tinggal? Pilih semua yang berlaku:
Apakah situasi tempat tinggal Anda saat ini stabil?
Apakah ada hal lain yang ingin Anda sampaikan tentang situasi tempat tinggal Anda?
Bagian 3 — Ketahanan Pangan
Bagaimana Anda menggambarkan akses Anda saat ini terhadap makanan? Pilih semua yang berlaku:
Silakan jelaskan kebutuhan atau pantangan diet yang perlu kami ketahui:
Bagian 4 — Kebutuhan Kesehatan dan Medis
Anda hanya perlu membagikan apa yang Anda rasa nyaman. Ini membantu kami menghubungkan Anda dengan dukungan kesehatan yang sesuai.
Apakah Anda saat ini memiliki dokter atau penyedia layanan kesehatan utama?
Apakah ada kebutuhan atau masalah kesehatan saat ini yang perlu kami ketahui? (misalnya akses obat, mobilitas, dukungan kesehatan mental):
Apakah Anda saat ini memiliki asuransi kesehatan atau kartu manfaat?
Bagian 5 — Pekerjaan dan Penghasilan
Mana yang paling menggambarkan status pekerjaan Anda saat ini? Pilih semua yang berlaku:
Apa sumber penghasilan Anda saat ini? Pilih semua yang berlaku:
Apakah ada hal lain tentang situasi pekerjaan atau penghasilan Anda yang ingin Anda sampaikan?
Bagian 6 — Jaringan Dukungan
Memahami siapa yang sudah mendukung Anda membantu kami membangun dari kekuatan yang sudah ada.
Siapa yang saat ini ada dalam jaringan dukungan Anda? Pilih semua yang berlaku:
Apakah ada seseorang yang bisa kami hubungi atas nama Anda dalam keadaan darurat? Jika ya, silakan bagikan nama dan nomor telepon mereka:
Apakah ada hal lain tentang jaringan dukungan Anda yang ingin Anda sampaikan?
Jika Anda memiliki dokumen yang dapat membantu kami memahami situasi Anda dengan lebih baik (misalnya KTP, surat medis, laporan tunjangan), Anda dapat mengunggahnya di sini. Ini bersifat opsional.
Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi formulir ini. Informasi Anda dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk menghubungkan Anda dengan dukungan yang Anda butuhkan. Anggota tim kami akan segera menghubungi Anda.