Plan de traitement et contrat thérapeutique

Ce document précise notre compréhension commune de la thérapie à venir — l'axe de notre travail, le déroulement des séances et les limites qui rendent notre relation sûre et efficace. Il est conçu comme un accord vivant : nous pouvons le réviser ensemble au fur et à mesure que vos objectifs évoluent.

En-tête

Nom du patient :

Nom du thérapeute :

Date du plan :

Période du plan (ex. « 12 semaines ») :

Diagnostic provisoire / formulation

Formulation clinique en termes simples — ce que nous comprenons de votre vécu et ce qui peut y contribuer :

Diagnostic provisoire CIM/DSM (si applicable) :

Synthèse du motif de consultation :

Objectifs du traitement

Nous nous concentrerons sur trois objectifs SMART — spécifiques, mesurables, atteignables, pertinents et temporellement définis.

Approche thérapeutique

Modalités envisagées :

TCC — Thérapie cognitivo-comportementale

DBT — Thérapie comportementale dialectique

ACT — Thérapie d'acceptation et d'engagement

EMDR — Désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires

Psychodynamique

Humaniste / centrée sur la personne

Thérapie familiale systémique

Approche intégrative / mixte

Thérapie de groupe en complément

Pourquoi cette approche convient — justification :

Organisation des séances

Fréquence des séances :

Hebdomadaire

Bimensuelle

Mensuelle

Selon les besoins

Durée de la séance (minutes) :

Modalité :

En présentiel

Vidéo

Téléphone

Adresse du cabinet :

Mode de contact préféré :

Honoraires et règlement

Tarif par séance :

Forfaits ou tarifs par bloc, le cas échéant :

Modes de paiement acceptés :

Prise en charge par l'assurance :

Conventionné — facturation directe

Non conventionné — feuille de soins fournie pour remboursement

Sans assurance — paiement privé

Tarif dégressif accepté

Tarif dégressif applicable, le cas échéant :

Politique d'annulation

Détails de la politique d'annulation :

Je comprends qu'un préavis de 24 heures est requis pour reporter la séance sans frais

Je comprends que les annulations tardives peuvent être facturées au tarif plein de la séance

Je comprends que des annulations fréquentes peuvent nous amener à suspendre la thérapie et à discuter de la suite

Confidentialité et limites

Ce que nous partageons, avec qui, et les situations dans lesquelles le thérapeute peut être amené à prendre des mesures supplémentaires pour vous protéger et protéger les autres :

Je comprends la confidentialité, ses limites et les risques liés aux communications électroniques (e-mail, SMS, vidéo)

J'accepte que le thérapeute puisse contacter mon contact d'urgence en cas de risque imminent

Je consens à la transmission de mon dossier au médecin ou psychiatre nommé ci-dessous

Nom du médecin / psychiatre :

Considérations relatives à la téléconsultation

Si les séances par vidéo ou téléphone font partie de notre travail, veuillez confirmer les points suivants :

Je rejoindrai la séance depuis un espace privé où je peux parler librement

J'ai un plan de secours en cas de coupure (un numéro de téléphone à rappeler)

Je comprends que les séances en vidéo ne sont enregistrées qu'avec mon consentement explicite

Communication entre les séances

Délai de réponse habituel aux messages :

Comment obtenir de l'aide en cas de crise (information — votre thérapeute discutera avec vous des lignes d'écoute locales et des services d'urgence) :

Signatures

Signature du patient :

Signature du thérapeute :

Signature du parent / représentant légal (si le patient est mineur) :

Date de signature :

J'ai lu et j'accepte les conditions ci-dessus

Merci de la confiance que cela représente. La thérapie est un partenariat ; n'hésitez pas à signaler tout point de cet accord que vous souhaitez réviser — la clarté en début de parcours facilite le travail qui suit.