Contrat de services d'accompagnement psychologique continu

Ce contrat définit les conditions de l'accompagnement psychologique continu entre le cabinet ou le(la) thérapeute agréé(e) (« le Prestataire ») et la personne qui reçoit les services (« le Patient »). Il ne prend effet que lorsque LES DEUX parties l'ont signé ci-dessous. Le Prestataire complète la grille tarifaire et les règles avant de le partager, puis le Patient en prend connaissance et le contresigne — soit dans l'application, soit en l'imprimant, en le signant et en téléversant une copie numérisée.

Section 1 — Parties

Prestataire (nom du cabinet / thérapeute) :

Numéro d'agrément (ADELI/RPPS) et juridiction :

Patient (nom légal complet) :

E-mail du patient :

Téléphone du patient :

Date de début des services :

Section 2 — Services et approche

Le Prestataire propose des services d'accompagnement en s'appuyant sur son jugement professionnel et sur des méthodes fondées sur des données probantes. La thérapie est un processus collaboratif ; les résultats ne peuvent être garantis, et le Patient peut mettre fin aux services à tout moment. Le Prestataire décrit ci-dessous l'approche envisagée et la durée habituelle des séances.

Approche / modalité principale :

Durée habituelle d'une séance :

Fréquence prévue des séances :

Je comprends la nature et l'approche des services d'accompagnement décrits ci-dessus.

Section 3 — Honoraires et paiement

Les honoraires ci-dessous sont fixés par le Prestataire. Le paiement est dû au début de chaque séance, sauf accord écrit contraire.

Moyens de paiement acceptés :

J'ai lu et j'accepte les honoraires et les conditions de paiement énoncés ci-dessus.

Section 4 — Politique d'annulation

Les séances sont réservées spécifiquement au Patient. Le délai de prévenance requis pour annuler ou reporter sans frais est indiqué ci-dessous.

Délai d'annulation requis :

Je comprends que les annulations effectuées avec un préavis inférieur au délai indiqué peuvent être facturées au tarif applicable.

Section 5 — Confidentialité et ses limites

Ce qui est partagé en séance est confidentiel et protégé par les règles professionnelles et légales, avec des exceptions limitées : risque de préjudice grave pour soi-même ou pour autrui, suspicion de maltraitance envers un enfant ou un adulte vulnérable, et divulgations exigées par une décision de justice ou par la loi.

Je comprends que la confidentialité s'applique, sauf lorsque la divulgation est nécessaire pour prévenir un préjudice grave ou est exigée par la loi.

Je comprends comment mes dossiers sont conservés et qui peut y accéder.

Section 6 — Communication et urgences

Les messages entre les séances concernent la prise de rendez-vous et les questions brèves ; ils ne font pas l'objet d'une surveillance continue. L'accompagnement n'est pas un service d'urgence. Si vous êtes en crise ou en danger, contactez immédiatement les services d'urgence locaux ou une ligne d'écoute de crise.

Moyen de contact préféré entre les séances :

E-mail

Téléphone

Portail patient sécurisé

Je comprends que l'accompagnement n'est pas un service de crise et je sais comment joindre un soutien d'urgence si nécessaire.

Section 7 — Attestations

J'ai lu et compris chaque section de ce contrat.

J'ai eu la possibilité de poser des questions et de solliciter un avis indépendant.

Je comprends que je peux mettre fin à l'accompagnement à tout moment.

J'accepte que les signatures électroniques aient la même valeur juridique que les signatures manuscrites.

J'accepte de recevoir par e-mail les communications et copies liées à l'accompagnement.

Section 8 — Signatures

Prestataire — Cabinet / Thérapeute

Nom en lettres capitales :

Date :

Patient

Nom en lettres capitales :

Date :

Facultatif — téléversez une copie numérisée contresignée ou un document justificatif :

Ce modèle est fourni à titre indicatif uniquement et ne constitue ni un avis juridique ni un avis clinique. Consultez des professionnels qualifiés et respectez les règles d'exercice et de confidentialité en vigueur dans votre juridiction avant de vous appuyer sur ce document.