Anamnese initiale et dépistage en santé mentale

Bienvenue. Cette anamnèse nous aide à comprendre ce que vous apportez à la thérapie et la meilleure façon de vous accompagner. Prenez votre temps, partagez ce qui vous semble confortable et passez ce que vous préférez aborder en personne — nous pourrons reprendre chaque section ensemble.

Informations du patient

Nom complet :

Date de naissance :

Prénom usuel :

Pronoms :

E-mail :

Téléphone :

Adresse postale :

Profession :

Employeur / établissement scolaire :

Situation matrimoniale :

Célibataire

En couple

Marié(e)

Séparé(e) / divorcé(e)

Veuf / veuve

Préfère ne pas répondre

Contact d'urgence

Nom du contact :

Lien avec vous :

Téléphone :

Source de l'orientation

Comment avez-vous entendu parler de nous ? Cochez toutes les options qui s'appliquent.

Démarche personnelle

Médecin / professionnel de santé

Membre de la famille ou ami(e)

Conseiller scolaire ou universitaire

Employeur / programme d'aide aux employés

Annuaire en ligne ou recherche internet

Autre

Nom de la personne qui vous a orienté(e) :

Téléphone ou e-mail de cette personne :

Motifs de consultation

Avec vos propres mots, qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ?

Apparition et évolution des symptômes

Quand cela a-t-il commencé ou s'est-il aggravé ?

Intensité actuelle (1 = légère, 10 = sévère) :

À quelle fréquence ces difficultés se manifestent-elles ?

Tous les jours

La plupart des jours

Plusieurs fois par semaine

Occasionnellement / selon les situations

Quel est l'impact sur votre vie quotidienne — travail, relations, sommeil, alimentation ?

Antécédents en santé mentale

Y a-t-il quelque chose dans votre vie passée que vous souhaitez nous faire savoir ?

Avez-vous déjà suivi une thérapie ?

Oui

Non

Quand (année) :

Où / avec qui :

Durée approximative :

Diagnostics antérieurs, le cas échéant :

J'ai déjà été hospitalisé(e) en psychiatrie

Si oui, partagez ce qui vous semble confortable :

Il arrive parfois que des pensées suicidaires ou d'automutilation surviennent. Le savoir nous aide à mieux vous accompagner — il n'y a pas de mauvaise réponse.

Je n'ai jamais eu de pensées suicidaires ou d'automutilation

J'ai eu de telles pensées par le passé, mais pas actuellement

J'ai de telles pensées occasionnellement

J'ai de telles pensées fréquemment

Si vous souhaitez en dire plus, vous pouvez l'écrire ici. Vous pouvez aussi laisser ce champ vide et nous en parlerons ensemble.

Médicaments et santé

Traitements psychotropes actuels — nom, posologie, prescripteur :

Autres médicaments, compléments ou vitamines :

Pathologies médicales ou problèmes de santé chroniques :

Allergies :

Consommation de substances

Consommation d'alcool :

Jamais

Rarement

Hebdomadairement

Quotidiennement

Cannabis ou autres substances récréatives :

Jamais

Rarement

Hebdomadairement

Quotidiennement

J'ai déjà reçu un traitement pour usage de substances

Si oui, partagez ce qu'il est utile que nous sachions :

Antécédents traumatiques

Si vous le souhaitez, partagez vos antécédents traumatiques. Vous pouvez ignorer cette section ; nous pourrons la reprendre ensemble plus tard, lorsque cela vous semblera juste.

Réseau de soutien

Vers qui vous tournez-vous habituellement quand les choses sont difficiles ?

Comment évaluez-vous globalement vos relations les plus proches (1 = tendues, 5 = solides) ?

Au quotidien, à quel point vous sentez-vous connecté(e) ?

Bien connecté(e)

Plutôt connecté(e)

Souvent seul(e)

La plupart du temps isolé(e)

Mode de vie

Heures de sommeil moyennes :

Qualité du sommeil :

Réparateur

Variable

Souvent perturbé

Insomnie / hypersomnie

Appétit :

Normal

Diminué

Augmenté / alimentation émotionnelle

Fréquence de l'exercice physique :

Quotidiennement

Plusieurs fois par semaine

Occasionnellement

Rarement

Cadre spirituel, religieux ou culturel qui a du sens pour vous :

Objectifs et préparation

Si la thérapie se passe bien, à quoi ressemblerait la réussite pour vous ?

Votre niveau de préparation pour démarrer la thérapie (1 = incertain, 10 = pleinement prêt(e)) :

Avez-vous des préoccupations ou hésitations pour démarrer la thérapie ?

Acceptation des obligations de signalement

La thérapie est confidentielle, à quelques exceptions près expliquées ci-dessous. Veuillez les lire et confirmer votre compréhension.

Je comprends que le thérapeute peut être amené à agir sur des révélations concernant des maltraitances envers un enfant ou un adulte vulnérable

Je comprends qu'un risque imminent de préjudice grave pour moi-même ou pour autrui peut nécessiter des démarches supplémentaires pour me protéger et protéger les autres

Je comprends que les dossiers peuvent être réquisitionnés par décision de justice

J'accepte d'aborder l'un des points ci-dessus avec mon thérapeute si nécessaire

J'ai reçu un avis écrit concernant ces limites de la confidentialité

Signatures

Signature du patient :

Signature du thérapeute :

Date de l'anamnèse :

J'ai rempli cette anamnèse au mieux de mes capacités

Merci d'avoir pris le temps de partager. Tout ce que vous avez écrit constitue un solide point de départ — nous le parcourrons ensemble et déciderons des prochaines étapes à un rythme qui vous convient.