Formular fuer grundlegende Beduerfnisse

Willkommen! Dieses Formular hilft uns, Ihre aktuelle Situation zu verstehen, damit wir Sie mit der richtigen Unterstuetzung verbinden koennen. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten — bitte teilen Sie nur das mit, womit Sie sich wohl fuehlen. Es dauert etwa 10 Minuten.

Abschnitt 1 — Persoenliche Identifikation

Wie lautet Ihr vollstaendiger Name?

Welchen Namen bevorzugen Sie?

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

Gibt es einen sicheren Weg, Sie zu kontaktieren? Bitte beschreiben Sie Ihre Praeferenzen (z.B. nur SMS, nicht vor 9 Uhr anrufen):

Abschnitt 2 — Wohnsituation

Wo wohnen Sie derzeit? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:

Eigene Mietwohnung

Bei Familie oder Freunden

In einer Unterkunft oder Uebergangswohnung

Im Fahrzeug oder im Freien

Derzeit kein stabiler Wohnort

Sonstiges (bitte unten beschreiben)

Ist Ihre aktuelle Wohnsituation stabil?

Moechten Sie noch etwas ueber Ihre Wohnsituation mitteilen?

Abschnitt 3 — Ernaehrungssicherheit

Wie wuerden Sie Ihren aktuellen Zugang zu Lebensmitteln beschreiben? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:

Ich habe regelmaessigen, zuverlaessigen Zugang zu Lebensmitteln

Ich mache mir manchmal Sorgen, dass mir Lebensmittel ausgehen

Ich habe Mahlzeiten ausgelassen wegen Mangel an Lebensmitteln oder Geld

Ich nutze derzeit eine Tafel oder ein Gemeinschaftsessen

Ich habe Ernaehrungseinschraenkungen oder Allergien, die meine Optionen begrenzen

Bitte beschreiben Sie besondere Ernaehrungsbeduerfnisse oder -einschraenkungen, die wir wissen sollten:

Abschnitt 4 — Gesundheit und medizinische Beduerfnisse

Sie muessen nur das teilen, womit Sie sich wohl fuehlen. Dies hilft uns, Sie mit der passenden Gesundheitsunterstuetzung zu verbinden.

Haben Sie derzeit einen Arzt oder Hausarzt?

Ja, ich habe einen regulaeren Arzt oder eine Praxis

Nein, ich habe keinen regulaeren Arzt

Ich bin mir nicht sicher / Ich nutze Notaufnahmen oder Bereitschaftspraxen

Gibt es aktuelle gesundheitliche Beduerfnisse oder Bedenken, die wir wissen sollten? (z.B. Medikamentenzugang, Mobilitaet, psychische Gesundheit):

Haben Sie derzeit eine Krankenversicherung?

Ja

Nein

Ich bin mir nicht sicher

Abschnitt 5 — Beschaeftigung und Einkommen

Was beschreibt Ihren aktuellen Beschaeftigungsstatus am besten? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:

Vollzeitbeschaeftigt

Teilzeit- oder Gelegenheitsarbeit

Selbststaendig oder freiberuflich

Derzeit auf Arbeitssuche

Arbeitsunfaehig aufgrund von Gesundheit oder Behinderung

Im Ruhestand

Student/in

Was sind Ihre aktuellen Einkommensquellen? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:

Arbeitslohn oder Gehalt

Staatliche Unterstuetzung oder Sozialhilfe

Erwerbsminderungsrente

Rente oder Altersversorgung

Derzeit kein Einkommen

Gibt es noch etwas zu Ihrer Beschaeftigungs- oder Einkommenssituation, das Sie mitteilen moechten?

Abschnitt 6 — Unterstuetzungsnetzwerk

Zu verstehen, wer bereits an Ihrer Seite steht, hilft uns, auf Ihren vorhandenen Staerken aufzubauen.

Wen haben Sie derzeit in Ihrem Unterstuetzungsnetzwerk? Waehlen Sie alle zutreffenden aus:

Familienmitglieder

Freunde

Eine religioese oder Glaubensgemeinschaft

Ein Berater oder Psychotherapeut

Ein Sozialarbeiter oder Fallmanager

Eine Gemeinschaftsorganisation oder Selbsthilfegruppe

Ich habe das Gefuehl, derzeit kein grosses Unterstuetzungsnetzwerk zu haben

Gibt es eine Person, die wir in Ihrem Namen im Notfall kontaktieren koennen? Wenn ja, bitte Name und Telefonnummer angeben:

Gibt es noch etwas ueber Ihr Unterstuetzungsnetzwerk, das Sie uns mitteilen moechten?

Begleitdokumente

Wenn Sie Dokumente haben, die uns helfen koennten, Ihre Situation besser zu verstehen (z.B. Ausweis, aerztliche Bescheinigungen, Leistungsbescheide), koennen Sie diese hier hochladen. Dies ist optional.

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, dieses Formular auszufuellen. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur verwendet, um Sie mit der Unterstuetzung zu verbinden, die Sie benoetigen. Ein Mitglied unseres Teams wird sich in Kuerze bei Ihnen melden.