牙科病历与持续照护记录

这是本诊所为该名患者保存的长期病历。临床人员与前台共同维护，每次就诊后就地更新，不会重新填写。有时效性的文件（单次同意书、一次性报价单）应另立文档；此处保存的是口腔状况及其照护的整体情况。

第一节　患者基本信息

姓名：

病历号／患者编号：

出生日期：

初诊日期：

主诊牙医：

口腔卫生士：

紧急联系人（姓名、关系、电话）：

第二节　医疗警示与过敏史

每次定期复诊时与患者核对并更新。请勾选目前仍成立的所有警示项目。

药物过敏（抗生素、止痛药或麻醉剂）

乳胶过敏

心脏病史——瓣膜疾病、起搏器或心内膜炎风险

抗凝治疗或凝血功能异常

糖尿病

双膦酸盐类或抗骨吸收药物治疗

免疫抑制、放射治疗或化学治疗病史

怀孕或哺乳期

上述勾选各项的详细说明，包括严重程度与曾出现的反应：

病史最近核对日期：

第三节　目前用药

每种药物一行，注明剂量与开具医生。停用的药物请划线并注明日期，不要直接删除。

第四节　牙周状况

牙周筛查／BPE 检查日期：

六分区	评分	检查结果与处置
右上
上颌前牙
左上
右下
下颌前牙
左下

探诊出血、松动度、牙龈退缩及其他牙周相关记录：

第五节　各牙位状况

每一颗有修复体、诊断或计划治疗的牙齿各占一行；健康且未经治疗的牙齿无需记录。口腔状况变化时请自行增行。

牙位	现有修复体	诊断／计划治疗	更新日期

第六节　影像检查记录

所有已拍摄的影像，并记录当时的拍摄理由。拍摄任何新影像前，请先查阅本清单。

日期	种类／部位	拍摄理由与阅片报告

请在此附上X光片、转诊单、技工单与临床照片：

上传文件

第七节　现行治疗计划

按预计执行顺序记载的现行计划。完成的项目请勾选标记，不要删除。

治疗计划的考量、已讨论的方案，以及患者拒绝的处置：

第八节　口腔卫生与定期复诊

口腔检查复诊间隔（月）：

洁牙复诊间隔（月）：

最近一次口腔检查：

第九节　治疗与病程记录

每次就诊记录一条并注明日期——主诉、检查发现、施行处置、必要时记载材料与批号、使用的麻醉剂、宣教内容与后续安排。仅可追加，不得覆盖此前记录。

与上述记录相关的往来文件、同意书副本与技工文件：

上传文件

病历最近更新者：

更新日期：

本病历为临床记录，请在每次就诊时更新，并按主管部门规定的年限保存。

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