牙科专业工具箱
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日期：
执行的治疗项目：
治疗说明（由您的牙医填写）：
您的牙医已说明以下可能的风险和副作用。请勾选每一项以确认您已被告知：
疼痛 / 不适
肿胀
出血
麻木
感染
过敏反应
请勾选每项声明以确认您的理解和同意：
我了解治疗及相关风险
我有机会提问，且问题已获得令我满意的解答
我同意拟定的治疗方案
我同意作为治疗一部分的必要麻醉
与患者讨论的替代治疗方案：
附加备注：
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