牙科专业工具箱
为成熟牙科诊所打造的完整工具组，包含年度护理会员合同与详尽的正畸进度评估
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开始使用 Pocper根据本次口腔检查结果，我们为您制定了以下治疗方案并列明各项费用。请您逐项查看治疗内容、预计的治疗顺序以及自费部分。您签字确认后，我们会在每项具体治疗前另行提供书面知情同意书，并安排预约。
患者姓名：
病历号：
方案制定医生：
日期：
检查及 X 光片的主要发现：
包含项目及费用：
[由牙医列出第一阶段治疗项目及费用]
第一阶段小计：
包含项目及费用：
[由牙医列出第二阶段治疗项目及费用]
第二阶段小计：
包含项目及费用（可选 —— 除非主动要求，否则延后进行）：
[由牙医列出第三阶段可选治疗项目及费用，如适用]
第三阶段小计：
全部阶段预估总费用：
预估保险报销金额：
患者预估自付金额：
建议的治疗顺序及大致时间安排：
我理解此为预估费用；如治疗过程中发现需追加治疗，实际费用可能会有变动。
我理解保险报销仅为根据我保险方案的估算，不代表保证赔付。
我理解每项重大治疗前将另行签署书面知情同意书。
我已有机会提出疑问，并且已得到满意的答复。
我同意按上述完整方案进行治疗
我仅接受第一阶段和第二阶段治疗（不做美容项目）
我需要更多时间考虑 —— 请稍后联系我
The 口腔治疗方案及费用预估 template is a ready-to-use form from Pocper's 牙科专业工具箱 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.