牙科专业工具箱
为成熟牙科诊所打造的完整工具组，包含年度护理会员合同与详尽的正畸进度评估
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开始使用 Pocper本回顾由您——患者——在正畸治疗进行到一半时填写。您对舒适度、佩戴时间及日常护理的诚实回答，有助于您的正畸医生调整治疗计划并使治疗保持在正轨上。顶部的诊所栏目由诊所在您收到本表单前填写。
以下细节由诊所填写。
患者姓名：
矫治器类型：
治疗开始日期：
回顾阶段／月份：
您填写本回顾的日期：
自上次就诊以来，您的矫治器或牙套佩戴起来有多舒适？
舒适
轻微酸痛
经常疼痛
您是否出现以下任一情况？请勾选所有符合项：
矫治器脱落或钢丝断裂
钢丝刺戳或摩擦
牙套丢失或裂开
口腔溃疡或疮口
以上皆无
请用您自己的话描述任何舒适度方面的问题：
以上舒适度与贴合度的细节诚实反映了我自身的经历。
请诚实告诉我们您一直以来如何佩戴及护理您的矫治器。请在右栏填入您自己的答案。
问题 | 您的答案 |
|---|---|
您每天平均佩戴牙套／橡皮筋的时数 | |
您每天刷牙的次数 | |
您使用牙线／牙间刷的频率 | |
自上次就诊以来丢失或跳过的牙套数 |
哪些食物或习惯最难坚持？请勾选所有符合项：
避免坚硬或黏性食物
按指示佩戴橡皮筋
每餐后清洁
无——我全部都有坚持
以上佩戴时间与护理细节就我所知均为准确。
到目前为止，您对所看到的进展有多满意？
非常满意
还算满意
尚不确定
对进展感到担忧
您注意到牙齿或咬合有哪些变化？
有没有任何令您担心的事，或任何您想在下次就诊时提出的问题？
选填——上传一张您笑容或损坏部位的近期照片：
我在本回顾中所提供的答案就我所知均属真实且完整。
我了解遵守佩戴与护理指示会影响我的治疗所需的时间长度。
我希望我的正畸医生在下次预约时查看我上方提出的疑虑。
患者（或父母／监护人）— 正楷姓名：
日期：
感谢您抽空完成本回顾。您的反馈有助于您的正畸医生为您带来最理想的成果。
The 正畸治疗进度评估 template is a ready-to-use form from Pocper's 牙科专业工具箱 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.