年度牙科护理会员合约

本合约载明牙科诊所（“诊所”）与患者（“会员”）之间年度牙科护理会员资格的条款。本合约并非牙科保险。仅在双方于下方签署后始生效。诊所先填写并签署护理方案与费用明细，再将本文件交付会员审阅及会签——可于应用程序内完成，或打印、签署后上传扫描副本。

第一节 — 当事人与期限

诊所（名称／诊所名称）：

会员（法定全名）：

会员电子邮件：

会员资格起始日期：

初始期限：

第二节 — 包含的护理

在合约期限的每一年内，诊所将为会员提供下列预防性护理：

任何未列于上表的治疗——包括修复性、紧急或专科治疗——均不属于本会员资格范围，将依第四节另行报价并单独计费。

我已阅读并了解本会员资格所包含的服务项目。

第三节 — 会员费用与付款

会员费用须于每个计费周期开始时支付，且一旦该周期的预防性护理已开始，即不予退还。所含就诊次数不具现金价值，亦不得兑换其他治疗。

我已阅读并同意本节的费用与付款条款。

第四节 — 额外治疗

超出所含预防性护理的治疗，将依第三节所述折扣提供予会员。任何此类治疗将以独立的书面估价单呈现，并须经会员核准后始得开始施作。本会员资格并不强制会员接受额外治疗。

我了解额外治疗如何估价、折扣及计费。

第五节 — 未到诊预约

会员同意于变更或取消预约时至少提前 24 小时通知。未经充分通知而错过的所含就诊可能计为已使用，且不予保留至下次。若反复错过预约，诊所得酌情收取费用或不予续约本会员资格。

我了解通知期限以及错过预约的后果。

第六节 — 隐私与记录

诊所将对会员的牙科及个人记录保密，并仅用于提供护理、管理本会员资格及履行法律义务。记录之保存与分享将依适用的数据保护及健康记录法规办理。会员得随时要求查阅其记录。

我同意依本节所述收集及使用我的记录。

第七节 — 终止与续约

初始期限届满后，除非任一方于当期届满前至少 30 天以书面通知不予续约，本会员资格将自动续约相同长度的期间。任一方得就重大违约于书面通知后 14 天内仍未改正者终止本会员资格。终止时，会员须支付已提供的任何额外治疗费用；当期已支付的会员费用不予退还。

我已阅读并同意本节的终止与续约条款。

第八节 — 一般确认事项

我已阅读并理解本合约的每一节。

我了解本会员资格并非牙科保险。

我已有机会提问并寻求独立建议。

我同意电子签名与亲笔签名具有同等法律效力。

我获授权代表上述当事人签订本合约。

第九节 — 签名

诊所 — 正楷姓名：

日期：

会员 — 正楷姓名：

日期：

选填 — 上传本合约的会签扫描件：

本范本仅供参考，并不构成法律或牙科建议。在依赖本文件之前，请咨询合格的专业顾问。