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月子中心

月子中心适用的入住评估、协议与照护方案、每日照护记录、宝宝健康追踪、出院回访

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出院与后续随访

本表汇总入住期间的服务、母婴最终健康检查及出院后的居家照护方案,用以协调家属、儿科医生与本中心照护团队的后续步骤。

出院摘要

产妇姓名:

宝宝姓名:

入住总天数:

出院日期:

出院后去向:

产妇 — 出院前最终检查

体温:

血压:

脉搏:

恶露状况:

正常:

量极少:

需关注 — 详见备注:

伤口/会阴状况:

已愈合:

愈合良好:

需后续随访:

出院体重:

心理状况:

状态良好:

尚可应对:

需后续随访:

哺乳/泌乳状况:

已建立稳定哺乳:

部分建立:

尚未建立 — 已安排转介:

对产妇后续居家的建议:

宝宝 — 出院前最终检查

出院体重:

相对出生体重的变化:

身长:

头围:

黄疸已消退:

已建立稳定喂养:

睡眠规律:

规律稳定:

不太稳定:

紊乱:

儿科医生衔接日期:

居家照护方案

未来 4 周喂养方案:

作息安排与日常规律:

产妇恢复方案:

已告知 24 小时新生儿咨询专线:

已预约哺乳顾问:

已预约产后复查:

已分享心理健康相关资源:

已向家属告知本照护方案:

转介资源

哺乳顾问 — 姓名:

哺乳顾问 — 联系方式:

儿科医生 — 姓名:

儿科医生 — 联系方式:

产后陪护 — 姓名:

产后陪护 — 联系方式:

心理健康专家 — 姓名:

心理健康专家 — 联系方式:

中医师 — 姓名:

中医师 — 联系方式:

服务反馈

餐食品质(1-5):

餐食品质 — 评论:

工作人员服务(1-5):

工作人员服务 — 评论:

硬件设施(1-5):

硬件设施 — 评论:

总体推荐分(NPS,0-10):

续约与推荐

是否愿意再次入住?

愿意

可能会

不会

是否愿意推荐给亲友?

愿意

可能会

不会

可供本中心引用的客户感言(选填):

本人同意在客户感言旁附上本人照片

签字栏

产妇:

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

本中心代表:

日期:

最终确认

已审阅并接受居家照护方案

感谢您在这段珍贵的初始时光信任本中心。祝您一家人安然温馨地踏上回家之路——日后如需支持,我们随时为您服务。

授权代表 — 签署人姓名(正楷):

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

签署日期:

签署人 — 姓名(正楷):

点此签名

在弹出窗口中手绘签名

签署日期:

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关于此模板

The 出院与后续随访 template is a ready-to-use form from Pocper's 月子中心 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.

此模板包含的内容

出院与后续随访
出院摘要
产妇 — 出院前最终检查
宝宝 — 出院前最终检查
居家照护方案
转介资源
服务反馈
续约与推荐
签字栏
最终确认

常见问题

What is the 出院与后续随访 template for?

It's a structured form you send to clients to collect the information, documents, and signatures a 月子中心 workflow needs — without the back-and-forth of email.

Can I edit this template?

Yes. Import it into your Pocper workspace, then add, remove, or reword any field before sharing it. Every template is fully editable.

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