月子中心入住信息与评估表

本表用于收集产妇与新生儿的关键信息,以便照护团队为您安排个性化的月子服务。请尽可能详细填写——任何项目均可日后与本中心工作人员一同更新。

产妇信息

姓名:

出生日期:

身份证或护照号:

电话:

住址:

孕期与分娩

分娩日期:

分娩方式:

顺产

计划性剖宫产

紧急剖宫产

剖宫产后阴道分娩(VBAC)

孕期或分娩并发症:

产科医生姓名:

诊所/医院:

血型:

A型 — Rh阳性

A型 — Rh阴性

B型 — Rh阳性

B型 — Rh阴性

AB型 — Rh阳性

AB型 — Rh阴性

O型 — Rh阳性

O型 — Rh阴性

新生儿信息

宝宝姓名(或暂用名):

出生日期:

孕周(周):

出生体重:

出生身长:

阿氏(APGAR)评分(1分钟/5分钟):

是否入住新生儿重症监护室(NICU):

是

否

若是,请说明原因及住院时长:

喂养计划

首选喂养方式:

纯母乳喂养

母乳与配方奶混合喂养

纯配方奶喂养

尚未决定 — 希望获得指导

吸奶支持需求:

是 — 希望中心提供吸奶器

是 — 自行携带吸奶器

暂无吸奶计划

泌乳方面的困难或需要分享的情况:

产妇健康史

既往疾病:

产后风险因素 — 请勾选所有适用项:

妊娠期糖尿病

子痫前期

产后出血

心理健康病史

其他

当前用药及剂量:

过敏史(食物、药物、环境):

新生儿健康史

需关注或随访的健康问题:

已知过敏:

儿科医生姓名:

儿科医生联系方式:

饮食与文化偏好

饮食要求:

素食

纯素

清真(Halal)

犹太洁食(Kosher)

无饮食限制

坐月子文化偏好:

中式传统月子餐(滋补汤品)

韩式海带汤为主菜单

日式产后调理

西式标准餐

混合/灵活搭配

希望加入的特定食物:

需要避免的特定食物:

入住目标与期望

产妇希望在入住期间达成的目标:

紧急联系人

主要联系人姓名:

主要联系人关系:

主要联系人电话:

次要联系人姓名:

次要联系人关系:

次要联系人电话:

确认同意

本人确认以上信息真实准确,无虚假陈述

本人同意,如健康状况、用药或联系方式发生变化,将及时告知中心工作人员

本人同意为母婴安全照护,在照护团队内部共享相关医疗信息

感谢您的配合。照护团队将审阅本表,并在入住前与您确认更多细节。