手術與麻醉同意書

本表格說明您愛寵即將接受的手術項目、可能的風險,以及我們在進行手術前需要您確認的事項。請仔細閱讀每個段落,若有任何疑問,請向我們的團隊提出。

第一部分 — 病患與手術項目

寵物名字：

物種 / 品種：

手術當日體重：

預定手術項目:

手術日期:

送達時間:

主治獸醫師:

第二部分 — 術前禁食

為降低麻醉過程中嘔吐與吸入性肺炎的風險,狗貓在手術前一晚午夜後應停止進食固態食物,通常可正常飲水至送達時間。兔子、天竺鼠與小型特殊寵物「不可」禁食,請務必與我們的團隊確認。

我確認寵物已遵守本院提供的禁食指示。

最後進食 / 飲水時間：

第三部分 — 麻醉風險告知

麻醉是進行安全手術的必要步驟,但仍存在風險;高齡寵物、短吻 (扁臉) 品種及有潛在疾病者風險較高。我們的團隊將於手術全程監測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓及體溫。

我瞭解麻醉具有風險,任何結果皆無法保證。

我瞭解寵物可能屬於短吻品種或較高風險族群,並同意所採用之麻醉計畫。

我同意於術前進行血液檢查,以篩檢潛在問題。

我拒絕術前血液檢查,並同意承擔額外風險。

我同意手術過程中施打靜脈點滴,以維持血壓及器官灌流。

第四部分 — 選擇性加購項目

寵物於麻醉期間,我們可同時進行下列服務,通常更為安全且經濟。請勾選您希望加購的項目:

植入晶片

修剪指甲

清潔耳朵

擠肛門腺

拔除滯留乳牙 (如發現)

將切除之腫塊送交病理切片檢查

第五部分 — 急救偏好

萬一發生心肺停止的緊急狀況,請事先表達您的選擇。獸醫急救 CPR 的成功率約為 5–10%,即便成功也可能造成肋骨骨折或神經損傷。

全面急救 — 胸腔按壓、氣管插管、急救藥物 (另計費用)

僅限閉胸急救 (不進行開胸心臟按摩)

不施行急救 (DNR) — 讓寵物安詳離世

第六部分 — 手術期間之聯絡方式

手術期間最佳聯絡電話：

若無法聯繫上您之備用電話：

若手術中發現非預期狀況而無法聯繫上您,請表達您的偏好:

依獸醫師最佳臨床判斷處置;我信任獸醫師繼續進行。

暫停手術並喚醒寵物;任何額外處置前務必先與我聯繫。

第七部分 — 授權與簽名

我已閱讀並瞭解本表內容,同意授權進行上述手術及麻醉處置。

感謝您信任我們照護您的愛寵,手術完成後我們將立即與您聯繫。

授權代表 — 簽署人姓名(正楷):

簽署日期:

簽署人 — 姓名(正楷):

簽署日期: