新病患與飼主資料表

歡迎來到本獸醫院。請告訴我們您愛寵與您的資訊,讓我們的團隊能提供最貼心的照護。若您有先前獸醫院的疫苗接種或病歷資料,歡迎於表單最後上傳。

第一部分 — 飼主 / 監護人資料

飼主全名:

手機號碼(愛寵就診期間最容易聯絡到您的號碼):

電子郵件:

住家地址:

備用聯絡人(姓名與電話,以備無法聯絡您時使用):

您是從何處得知我們的?

第二部分 — 關於您的愛寵

愛寵名字:

物種(請勾選一項):

犬

貓

兔

鳥類

小型哺乳類(倉鼠、天竺鼠、雪貂等)

爬蟲類 / 特殊寵物(請於下方註明)

品種(或混種):

出生日期(或年齡估計):

目前體重:

毛色 / 明顯特徵:

性別與結紮狀態:

公 — 未結紮

公 — 已結紮

母 — 未結紮

母 — 已結紮

晶片編號(若已植入晶片):

第三部分 — 疫苗接種狀況

請勾選您愛寵已接種的疫苗。若您不確定,請留空,我們會與您一起檢視紀錄。

狂犬病疫苗

DHPP / DA2PP(犬用 — 犬瘟熱、腺病毒、小病毒、副流感)

鉤端螺旋體(犬用)

博德氏菌 / 犬舍咳(犬用)

犬流行性感冒

FVRCP(貓用 — 鼻氣管炎、卡里西病毒、泛白血球減少症)

FeLV(貓白血病)

我的愛寵未接種疫苗或疫苗史不明

最近一次狂犬病疫苗補強日期(若有紀錄):

第四部分 — 寄生蟲預防與飲食

您的愛寵目前是否使用以下任何預防藥物?

跳蚤與壁蝨預防藥(每月滴劑或口服藥)

心絲蟲預防藥

腸道驅蟲藥(過去 6 個月內)

以上皆無

目前使用的預防藥廠牌 / 商品名稱:

您的愛寵每日的飲食為何(品牌、濕食/乾食、份量、零食)?

第五部分 — 病史與目前狀況

您的愛寵曾被診斷出以下哪些疾病?請勾選所有符合的選項:

心臟病 / 心雜音

腎臟或肝臟疾病

糖尿病

癲癇 / 抽搐

關節炎 / 行動問題

皮膚過敏 / 反覆耳炎

癌症 / 腫瘤病史

行為問題(攻擊性、焦慮等)

無已知問題

請列出目前所有藥物與保健品(名稱、劑量、頻率):

已知的藥物、食物或環境過敏:

本次就診主要原因(症狀、健康檢查、疫苗接種等):

第六部分 — 個性與照護

了解您的愛寵在獸醫院的行為能幫助我們確保所有人的安全與穩定。請勾選所有符合的選項:

通常友善且放鬆

到陌生場所時害羞或害怕

曾咬、抓或對照護人員吼叫

不擅長與其他動物相處

過去就診時曾需要戴口罩或鎮靜

第七部分 — 先前獸醫與病歷

先前獸醫院名稱:

先前獸醫院電話或電子郵件(用於病歷轉移):

請上傳疫苗紀錄、先前血液檢查報告或任何您希望我們檢視的文件:

謝謝您。您的愛寵交給我們,請放心 — 我們的團隊會在就診前審閱這些資訊,並依此量身規劃檢查內容。