持續諮商服務協議書

本協議載明機構或執業心理師(以下稱「服務提供方」)與接受服務者(以下稱「個案」)之間持續心理諮商的各項條款。本協議須經雙方於下方簽署後方生效。服務提供方於分享前先填妥收費表與各項政策,再由個案審閱並會簽——可於系統內完成,或列印、簽名後上傳掃描檔。

第一節——當事人

服務提供方(機構/心理師名稱):

執照字號與執業轄區:

個案(法定全名):

個案電子郵件:

個案電話:

服務起始日期:

第二節——服務內容與取向

服務提供方將以專業判斷及具實證基礎的方法提供諮商服務。諮商是一段協作歷程,成效無法保證,個案亦可隨時終止服務。服務提供方於下方載明預計採用的取向與一般會談時長。

主要取向/治療模式:

一般單次會談時長:

預計會談頻率:

我了解上述諮商服務的性質與取向。

第三節——費用與付款

以下費用由服務提供方訂定。除另有書面約定外,費用應於每次會談時支付。

可接受的付款方式:

我已閱讀並同意上述費用與付款條款。

第四節——取消政策

會談時段係專為個案保留。下方載明取消或改期而不收費所需的提前通知期限。

所需的取消通知期限:

我了解若取消未達所定通知期限,可能須支付相應費用。

第五節——保密及其限制

會談中分享的內容受保密義務及專業與法律規範保護,但有若干例外:對自己或他人有嚴重傷害之虞、疑似兒童或弱勢成人受虐,以及依法院命令或法律規定須揭露之情形。

我了解除為防止嚴重傷害或依法須揭露外,均適用保密原則。

我了解我的紀錄如何保存,以及誰可能有權存取。

第六節——聯繫與緊急情況

會談之間的訊息僅用於排程與簡短事務,並非隨時查看。諮商並非緊急服務。若您正處於危機或有安全疑慮,請立即聯繫當地緊急救援單位或危機專線。

會談之間偏好的聯繫方式:

電子郵件

電話

安全個案入口網站

我了解諮商並非危機服務,並知道必要時如何取得緊急協助。

第七節——確認事項

我已閱讀並理解本協議各節內容。

我已有機會提問並尋求獨立意見。

我了解我可隨時終止諮商。

我同意電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力。

我同意以電子郵件接收諮商相關聯繫與文件副本。

第八節——簽署

服務提供方——機構/心理師

正楷姓名:

日期:

個案

正楷姓名:

日期:

選填——上傳會簽掃描檔或佐證文件:

本範本僅供參考,不構成法律或臨床建議。在依賴本文件前,請諮詢合格專業人員,並遵循您所在轄區的執照與隱私相關規定。