初次評估與心理健康篩檢

歡迎您。本份評估表協助我們了解您此次前來諮商希望處理的議題,以便提供最適合的支持。請依您的步調作答,可分享您願意分享的部分,若有不便書寫的內容也可暫時跳過,屆時再一起討論。

個案基本資料

法定姓名:

出生日期:

慣用名/暱稱:

稱謂代名詞:

電子郵件:

聯絡電話:

通訊地址:

職業:

任職單位/就讀學校:

婚姻狀況:

單身

有伴侶

已婚

分居/離婚

喪偶

不願透露

緊急聯絡人

聯絡人姓名:

與您的關係:

聯絡電話:

轉介來源

您是如何得知本中心的?(可複選)

自行尋求

醫師/醫療院所

家人或朋友

學校或大專院校輔導中心

公司/員工協助方案(EAP)

網路搜尋或諮商目錄

其他

轉介者姓名:

轉介者聯絡電話或電子郵件:

主訴議題

請以您自己的話描述,今天前來諮商的原因為何?

症狀起始與發展

這個困擾是何時開始或變得更嚴重的?

目前嚴重程度(1=輕微、10=非常嚴重):

這些困擾出現的頻率為何?

每天

大部分日子

一週數次

偶爾/視情境而定

這對您日常生活的影響為何——工作、人際、睡眠、飲食:

心理健康史

過去人生經驗中,有什麼是希望我們了解的?

您是否曾經接受過諮商或心理治療?

是

否

時間(年份):

地點/接觸對象:

大約持續時間:

過去的診斷(若有):

我曾因精神科議題住院

若曾住院,可分享您願意分享的內容:

有時人會出現自殺或自傷的念頭。讓我們了解這些狀況有助於更妥善地照顧您——這個問題沒有對錯答案。

我從未有過自殺或自傷念頭

過去曾有,但目前沒有

偶爾會出現

經常出現

若您願意分享更多內容可寫於此,也可留白稍後再一同談。

用藥與健康狀況

目前服用的精神科藥物——藥名、劑量、開立醫師:

其他藥物、保健品或維他命:

慢性病或長期健康問題:

過敏史:

物質使用

飲酒情形:

從未飲酒

偶爾

每週

每天

大麻或其他成癮物質:

從未使用

偶爾

每週

每天

我曾接受過物質使用的治療

若曾接受治療,可分享有助於我們了解的資訊:

創傷經驗

若您願意分享,請描述任何創傷經驗。本欄可隨時跳過,我們之後再談。

支持系統

當您遇到困難時,通常會向誰尋求支持?

整體而言您與最親近的人關係如何(1=緊張、5=穩固)?

日常生活中您感受到的人際連結程度?

連結良好

尚有連結

經常感到孤單

幾乎與外界隔絕

生活型態

平均每日睡眠時數:

睡眠品質:

充足且能恢復精神

時好時壞

經常被中斷

失眠/嗜睡

食慾:

正常

減少

增加/情緒性進食

運動頻率:

每天

一週數次

偶爾

很少

對您具有意義的精神、宗教或文化背景:

目標與準備度

若諮商進行得很順利,對您而言「成功」會是什麼樣貌?

您開始諮商的準備度(1=不確定、10=充分準備好):

對於開始諮商,您是否有任何擔心或顧慮?

保密原則與通報義務說明

諮商內容原則上保密,惟下列情況例外。請閱讀後確認您已了解。

本人了解,若涉及兒少或弱勢族群之保護議題,心理師依法須採取必要措施

本人了解,當有立即危及自己或他人安全之情形,可能需要採取額外步驟以保障安全

本人了解,法院得依法令調閱相關紀錄

本人同意必要時與心理師討論上述事項

本人已收到關於保密原則例外狀況的書面說明

簽署

個案簽名:

心理師簽名:

評估日期:

本人已盡力完整填寫本份評估表

感謝您撥冗分享。您所書寫的內容已是良好的起點——我們會一同檢視這些資料,並依您的步調決定後續方向。