Danışan Temel İhtiyaç Formu

Hoş geldiniz! Bu form, mevcut durumunuzu anlamamıza ve sizi doğru destekle buluşturmamıza yardımcı olur. Doğru veya yanlış cevap yoktur — lütfen yalnızca kendinizi rahat hissettiğiniz bilgileri paylaşın. Yaklaşık 10 dakika sürecektir.

Bölüm 1 — Kişisel Bilgiler

Tam yasal adınız nedir?

Hangi isimle hitap edilmesini tercih edersiniz?

Doğum tarihi:

Telefon numarası:

E-posta adresi:

Sizinle iletişim kurmamız için güvenli bir yol var mı? Lütfen tercihlerinizi açıklayın (ör. yalnızca mesaj, sabah 9'dan önce aramayın):

Bölüm 2 — Barınma Durumu

Şu anda nerede kalıyorsunuz? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:

Kendi evimi kiralıyorum

Aile veya arkadaşların yanında kalıyorum

Barınma evi veya geçici konutta

Aracımda veya açık alanda yaşıyorum

Şu anda kalacak sabit bir yerim yok

Diğer (lütfen aşağıda açıklayın)

Mevcut barınma durumunuz istikrarlı mı?

Barınma durumunuz hakkında paylaşmak istediğiniz başka bir şey var mı?

Bölüm 3 — Gıda Güvencesi

Şu anda gıdaya erişiminizi nasıl tanımlarsınız? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:

Düzenli ve güvenilir gıda erişimim var

Bazen yiyeceğimin biteceğinden endişeleniyorum

Yiyecek veya para yetersizliği nedeniyle öğün atladım

Şu anda gıda bankası veya toplum yemeği programından yararlanıyorum

Seçeneklerimi kısıtlayan diyet kısıtlamalarım veya alerjilerim var

Lütfen bilmemiz gereken diyet ihtiyaçlarınızı veya kısıtlamalarınızı açıklayın:

Bölüm 4 — Sağlık ve Tıbbi İhtiyaçlar

Yalnızca kendinizi rahat hissettiğiniz bilgileri paylaşmanız yeterlidir. Bu, sizi uygun sağlık desteğiyle buluşturmamıza yardımcı olur.

Şu anda bir doktorunuz veya birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcınız var mı?

Evet, düzenli bir doktorum veya kliniğim var

Hayır, düzenli bir doktorum yok

Emin değilim / nöbetçi klinikler veya acil servislere gidiyorum

Bilmemiz gereken mevcut sağlık ihtiyaçlarınız veya endişeleriniz var mı? (ör. ilaç erişimi, hareket kabiliyeti, ruh sağlığı desteği):

Şu anda sağlık sigortanız veya sağlık kartınız var mı?

Evet

Hayır

Emin değilim

Bölüm 5 — İstihdam ve Gelir

Mevcut istihdam durumunuzu en iyi hangisi tanımlar? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:

Tam zamanlı çalışıyorum

Yarı zamanlı veya geçici çalışıyorum

Serbest meslek veya freelance

Şu anda iş arıyorum

Sağlık veya engellilik nedeniyle çalışamıyorum

Emekli

Öğrenci

Mevcut gelir kaynaklarınız nelerdir? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:

Çalışma ücreti veya maaş

Devlet yardımı veya gelir desteği

Engellilik ödeneği

Emekli maaşı veya emeklilik geliri

Şu anda gelirim yok

İstihdam veya gelir durumunuz hakkında paylaşmak istediğiniz başka bir şey var mı?

Bölüm 6 — Destek Ağı

Yanınızda kimlerin olduğunu anlamak, mevcut güçlü yönleriniz üzerine inşa etmemize yardımcı olur.

Şu anda destek ağınızda kimler var? Geçerli olanların hepsini işaretleyin:

Aile üyeleri

Arkadaşlar

Dini veya inanç topluluğu

Danışman veya ruh sağlığı uzmanı

Sosyal hizmet uzmanı veya vaka yöneticisi

Toplum kuruluşu veya destek grubu

Şu anda pek bir destek ağım olmadığını hissediyorum

Acil durumda sizin adınıza iletişime geçebileceğimiz bir kişi var mı? Varsa, lütfen adını ve telefon numarasını paylaşın:

Destek ağınız hakkında bize anlatmak istediğiniz başka bir şey var mı?

Destekleyici Belgeler

Durumunuzu daha iyi anlamamıza yardımcı olabilecek belgeleriniz varsa (ör. kimlik, tıbbi yazılar, yardım belgeleri), buraya yükleyebilirsiniz. Bu isteğe bağlıdır.

Bu formu doldurarak zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Bilgileriniz gizli tutulacak ve yalnızca ihtiyacınız olan destekle buluşturmak için kullanılacaktır. Ekibimizden biri kısa süre içinde sizinle iletişime geçecektir.