Yıllık Diş Bakımı Üyelik Sözleşmesi

Bu sözleşme, diş kliniği (“Klinik”) ile hasta (“Üye”) arasındaki yıllık diş bakımı üyeliğinin koşullarını belirler. Bir diş sigortası değildir. Yalnızca HER İKİ taraf da aşağıya imza attığında yürürlüğe girer. Klinik önce plan ve ücret ayrıntılarını doldurup imzalar, ardından bu belgeyi incelenmesi ve karşı imza atılması için Üye ile paylaşır — uygulama içinden veya yazdırıp imzalayarak ve taranmış bir kopyasını yükleyerek.

Bölüm 1 — Taraflar ve Süre

Klinik (adı / klinik adı):

Üye (tam yasal adı):

Üye e-postası:

Üyelik başlangıç tarihi:

İlk süre:

Bölüm 2 — Kapsanan Bakım

Sürenin her yılı boyunca Klinik, Üyeye aşağıda listelenen koruyucu bakımı sağlayacaktır:

Yukarıda listelenmeyen herhangi bir tedavi — restoratif, acil veya uzmanlık bakımı dahil — bu üyeliğin dışındadır ve Bölüm 4 uyarınca ayrıca fiyatlandırılır ve faturalandırılır.

Üyeliğime hangi hizmetlerin dahil olduğunu okudum ve anlıyorum.

Bölüm 3 — Üyelik Ücreti ve Ödeme

Üyelik ücreti her faturalandırma döneminin başında ödenir ve o döneme ait koruyucu bakım başladıktan sonra iade edilmez. Dahil edilen ziyaretlerin nakit değeri yoktur ve başka tedavilerle değiştirilemez.

Bu bölümdeki ücret ve ödeme koşullarını okudum ve kabul ediyorum.

Bölüm 4 — Ek Tedavi

Dahil edilen koruyucu bakımın ötesindeki tedavi, Üyeye Bölüm 3’te belirtilen indirimle sunulur. Bu tür herhangi bir tedavi ayrı bir yazılı tahminde sunulacak ve işe başlanmadan önce Üye tarafından onaylanmalıdır. Bu üyelik, Üyeyi ek tedaviyi kabul etmeye zorlamaz.

Ek tedavinin nasıl tahmin edildiğini, indirildiğini ve faturalandırıldığını anlıyorum.

Bölüm 5 — Kaçırılan Randevular

Üye, bir randevuyu değiştirmek veya iptal etmek için en az 24 saat önceden bildirimde bulunmayı kabul eder. Yeterli bildirim yapılmadan kaçırılan dahil ziyaretler kullanılmış sayılabilir ve devredilmez. Tekrar eden randevu kaçırma durumu, Kliniğin takdirine bağlı olarak bir ücrete veya bu üyeliğin yenilenmemesine yol açabilir.

Bildirim süresini ve kaçırılan randevuların sonuçlarını anlıyorum.

Bölüm 6 — Gizlilik ve Kayıtlar

Klinik, Üyenin diş ve kişisel kayıtlarını gizli tutacak ve bunları yalnızca bakım sağlamak, bu üyeliği yönetmek ve yasal yükümlülükleri yerine getirmek için kullanacaktır. Kayıtlar, yürürlükteki veri koruma ve sağlık kaydı yasalarına uygun olarak saklanır ve paylaşılır. Üye, kayıtlarına istediği zaman erişim talep edebilir.

Bu bölümde açıklandığı şekilde kayıtlarımın toplanmasına ve kullanılmasına rıza gösteriyorum.

Bölüm 7 — Fesih ve Yenileme

İlk sürenin ardından, taraflardan biri mevcut dönemin bitiminden en az 30 gün önce yenilememe yönünde yazılı bildirimde bulunmadıkça, bu üyelik aynı uzunlukta ardışık dönemler için otomatik olarak yenilenir. Taraflardan her biri, yazılı bildirimden 14 gün sonra giderilmemiş esaslı bir ihlal nedeniyle bu üyeliği sona erdirebilir. Fesih halinde Üye, halihazırda sağlanan her türlü ek tedavi için ödeme yapar; mevcut döneme ilişkin halihazırda ödenmiş üyelik ücretleri iade edilmez.

Bu bölümdeki fesih ve yenileme koşullarını okudum ve kabul ediyorum.

Bölüm 8 — Genel Onaylar

Bu sözleşmenin her bölümünü okudum ve anladım.

Bu üyeliğin bir diş sigortası olmadığını anlıyorum.

Soru sorma ve bağımsız danışmanlık alma fırsatım oldu.

Elektronik imzaların el yazısı imzalarla aynı yasal etkiye sahip olmasına rıza gösteriyorum.

Yukarıda adı geçen taraf adına bu sözleşmeyi imzalamaya yetkiliyim.

Bölüm 9 — İmzalar

Klinik — matbu ad:

Tarih:

Üye — matbu ad:

Tarih:

İsteğe bağlı — bu sözleşmenin karşı imzalı taranmış bir kopyasını yükleyin:

Bu şablon yalnızca referans amacıyla sağlanmıştır ve hukuki veya diş hekimliği tavsiyesi niteliği taşımaz. Bu belgeye güvenmeden önce nitelikli bir danışmana başvurun.