Ortodontik Tedavi İlerleme Değerlendirmesi

Bu değerlendirme, ortodontik tedavinizin ortasında hasta olarak sizin tarafınızdan doldurulur. Konfor, kullanım süresi ve günlük bakım hakkındaki dürüst yanıtlarınız, ortodontistinizin planınızı ayarlamasına ve tedavinizi yolunda tutmasına yardımcı olur. Üstteki klinik bölümü, bu formu almadan önce muayenehane tarafından doldurulur.

Bölüm 1 — Tedavi Ayrıntıları

Aşağıdaki bilgiler muayenehane tarafından doldurulur.

Hasta adı:

Aparey türü:

Tedavi başlangıç tarihi:

Değerlendirme aşaması / ay:

Bu değerlendirmeyi doldurduğunuz tarih:

Bölüm 2 — Konfor ve Uyum

Son ziyaretinizden bu yana braketleriniz veya şeffaf plaklarınız ne kadar rahattı?

Rahat

Hafif ağrı

Sık sık ağrılı

Aşağıdakilerden herhangi birini yaşadınız mı? Geçerli olanların tümünü işaretleyin:

Kırık bir braket veya tel

Batan veya sürten bir tel

Kaybolmuş veya çatlamış bir plak

Ağız yaraları veya aftlar

Bunların hiçbiri

Herhangi bir konfor sorununu kendi sözlerinizle açıklayın:

Yukarıdaki konfor ve uyum ayrıntıları kendi deneyimimi dürüstçe yansıtmaktadır.

Bölüm 3 — Kullanım ve Uyum

Lütfen apareyinizi nasıl kullandığınızı ve bakımını nasıl yaptığınızı dürüstçe anlatın. Sağdaki sütunu kendi yanıtınızla doldurun.

Hangi yiyecekleri veya alışkanlıkları sürdürmek en zor oldu? Geçerli olanların tümünü işaretleyin:

Sert veya yapışkan yiyeceklerden kaçınmak

Elastikleri talimatlara göre kullanmak

Her öğünden sonra temizlemek

Hiçbiri — her şeyi sürdürdüm

Yukarıdaki kullanım süresi ve bakım ayrıntıları bildiğim kadarıyla doğrudur.

Bölüm 4 — Fark Ettiğiniz Sonuçlar

Şimdiye kadar görebildiğiniz ilerlemeden ne kadar memnunsunuz?

Çok memnun

Biraz memnun

Henüz emin değilim

İlerleme konusunda endişeli

Dişlerinizde veya kapanışınızda hangi değişiklikleri fark ettiniz?

Sizi endişelendiren bir şey ya da bir sonraki ziyaretinizde sormak istediğiniz bir soru var mı?

İsteğe bağlı — gülüşünüzün veya kırık bir parçanın yakın tarihli bir fotoğrafını yükleyin:

Bölüm 5 — Onay ve İmza

Bu değerlendirmede verdiğim yanıtlar bildiğim kadarıyla doğru ve eksiksizdir.

Kullanım ve bakım talimatlarına uymanın tedavimin ne kadar süreceğini etkilediğini anlıyorum.

Yukarıda dile getirdiğim endişeleri ortodontistimin bir sonraki randevumda değerlendirmesini istiyorum.

Hasta (veya ebeveyn/vasi) — adı soyadı (matbu harflerle):

Tarih:

Bu değerlendirmeyi doldurmaya zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Geri bildiriminiz, ortodontistinizin size mümkün olan en iyi sonucu vermesine yardımcı olur.