แผนการรักษาและการอนุญาตทางการเงิน

แบบฟอร์มนี้สรุปการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่แนะนำสำหรับสัตว์เลี้ยงของท่าน พร้อมค่าใช้จ่ายโดยประมาณ กรุณาตรวจสอบร่วมกับทีมงาน เลือกบริการที่ท่านต้องการอนุญาต และลงนามที่ด้านล่าง

ส่วนที่ 1 — ผู้ป่วยและอาการที่มารับการตรวจ

ชื่อสัตว์เลี้ยง:

ชื่อเจ้าของ:

ปัญหาที่พบ / การวินิจฉัยเบื้องต้น:

ส่วนที่ 2 — การตรวจวินิจฉัยที่แนะนำ

กรุณาเลือกการตรวจแต่ละรายการที่ต้องการให้เราดำเนินการ สัตวแพทย์ของท่านจะอธิบายเหตุผลของแต่ละข้อเสนอแนะ

ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) และค่าเคมีเลือด

ตรวจปัสสาวะ

ตรวจอุจจาระหาพยาธิ

ตรวจพยาธิหนอนหัวใจ / โรคที่มากับเห็บ

เอกซเรย์ (X-ray)

อัลตราซาวนด์ช่องท้องหรือหัวใจ

ตรวจเซลล์วิทยา / เจาะดูดด้วยเข็มเล็ก

วัดความดันโลหิต

ส่วนที่ 3 — การรักษาและการนอนรักษาตัว

ยาฉีด (ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวด ยาแก้อาเจียน ฯลฯ)

ยารับประทาน / ยากลับบ้าน

ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (IV)

นอนรักษาตัวพร้อมการพยาบาลดูแล (ต่อวัน)

ส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญหรือสถานพยาบาลฉุกเฉิน 24 ชั่วโมง

ส่วนที่ 4 — ค่าใช้จ่ายโดยประมาณ

ประมาณการจัดทำด้วยความสุจริตใจ แต่ความต้องการของสัตว์เลี้ยงของท่านอาจเปลี่ยนไปเมื่อเริ่มดำเนินการ หากจำเป็นต้องใช้บริการเพิ่มเติม เราจะติดต่อท่านก่อนดำเนินการต่อ

ประมาณการขั้นต่ำ:

ประมาณการขั้นสูง:

เงินมัดจำที่ต้องชำระวันนี้:

ส่วนที่ 5 — ประกันสัตว์เลี้ยง

สัตว์เลี้ยงของข้าพเจ้ามีประกัน — ข้าพเจ้าจะยื่นเรียกสินไหมด้วยตนเองหลังชำระเงิน

กรุณาจัดเตรียมใบเสร็จแยกรายการและประวัติการรักษาสำหรับการเรียกสินไหมประกัน

บริษัทประกันและหมายเลขกรมธรรม์:

ส่วนที่ 6 — วงเงินงบประมาณ

หากงบประมาณเป็นข้อจำกัด กรุณาแจ้งให้เราทราบ เพื่อเราจะได้จัดลำดับความสำคัญของขั้นตอนที่จำเป็นที่สุดก่อน

วงเงินสูงสุดที่ท่านอนุญาตให้เราใช้จ่ายโดยไม่ต้องโทรปรึกษาก่อน:

ส่วนที่ 7 — การอนุญาตและการชำระเงิน

ข้าพเจ้าอนุญาตให้ดำเนินบริการตามที่เลือกไว้ข้างต้น และตกลงว่าจะชำระเงินในวันที่ให้บริการ

ขอบคุณ เราจะแจ้งความคืบหน้าระหว่างการตรวจให้ท่านทราบต่อเนื่อง