ข้อตกลงแผนดูแลสุขภาพรายปี

ข้อตกลงนี้กำหนดเงื่อนไขของแผนดูแลสุขภาพเชิงป้องกันระยะเวลา 12 เดือน ระหว่างคลินิกสัตวแพทย์ ("คลินิก") และเจ้าของสัตว์เลี้ยง ("เจ้าของ") ข้อตกลงจะมีผลก็ต่อเมื่อทั้งสองฝ่ายลงนามด้านล่างแล้วเท่านั้น คลินิกจะกรอกตารางความคุ้มครองและค่าธรรมเนียมของแผน จากนั้นแบ่งปันเอกสารนี้ให้เจ้าของตรวจทานและลงนามตอบกลับ — ไม่ว่าจะในแอป หรือโดยการพิมพ์ ลงนาม และอัปโหลดสำเนาที่สแกน

ส่วนที่ 1 — คู่สัญญาและระยะเวลา

คลินิก (ชื่อสถานพยาบาล):

เจ้าของ (ชื่อ-นามสกุลตามกฎหมาย):

อีเมลสำหรับออกใบเรียกเก็บเงินของเจ้าของ:

ชื่อและชนิดของสัตว์เลี้ยง:

วันที่เริ่มแผน:

ระยะเวลาของแผน: 12 เดือนนับจากวันที่เริ่มข้างต้น

ส่วนที่ 2 — การดูแลเชิงป้องกันที่ครอบคลุม

ตลอดระยะเวลา 12 เดือน แผนครอบคลุมบริการเชิงป้องกันตามที่ระบุในตารางด้านล่าง:

บริการใดที่ไม่ได้ระบุในตารางข้างต้นจะไม่อยู่ในความคุ้มครองของแผน และจะเรียกเก็บแยกต่างหากตามอัตรามาตรฐานของคลินิก

ข้าพเจ้าได้ตรวจทานบริการที่ครอบคลุมข้างต้นและเข้าใจว่าแผนครอบคลุมสิ่งใดบ้าง

ส่วนที่ 3 — ค่าธรรมเนียมแผนและการชำระเงิน

ค่าธรรมเนียมแผนเป็นการผ่อนชำระรายเดือนที่ครอบคลุมระยะเวลาเต็ม 12 เดือน โดยต้องชำระทุกเดือนไม่ว่าจะใช้บริการที่ครอบคลุมมากน้อยเพียงใด เพื่อแลกกับการกระจายค่าใช้จ่ายในการดูแลเชิงป้องกันตลอดทั้งปี

ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขค่าธรรมเนียมและการชำระเงินในส่วนนี้

ส่วนที่ 4 — บริการที่ไม่ได้ใช้และไม่มีการยกยอด

บริการที่ครอบคลุมซึ่งไม่ได้ใช้ในระหว่างระยะเวลาของแผนจะหมดอายุเมื่อสิ้นสุดระยะเวลา และจะไม่ยกยอดหรือแปลงเป็นเงินสด เครดิต หรือบริการอื่น แผนนี้เป็นแพ็กเกจดูแลเชิงป้องกัน ไม่ใช่กรมธรรม์ประกันภัย และไม่ครอบคลุมการรักษาโรค การบาดเจ็บ เหตุฉุกเฉิน หรือการผ่าตัด

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าบริการที่ไม่ได้ใช้จะไม่ยกยอด และแผนนี้ไม่ใช่ประกันสัตว์เลี้ยง

ส่วนที่ 5 — การยกเลิกและการสิ้นสุดก่อนกำหนด

หากเจ้าของยกเลิกก่อนสิ้นสุดระยะเวลาหลังจากใช้บริการที่ครอบคลุมมูลค่ามากกว่าค่าธรรมเนียมที่ชำระไปแล้ว เจ้าของตกลงที่จะชำระส่วนต่างระหว่างราคามาตรฐานของคลินิกสำหรับบริการที่ได้รับไปแล้ว กับค่าธรรมเนียมแผนที่ชำระไปแล้ว ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งอาจยุติสัญญาได้ในกรณีที่มีการละเมิดสาระสำคัญที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขภายใน 14 วันหลังจากได้รับหนังสือแจ้ง

ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขการยกเลิกและการสิ้นสุดก่อนกำหนดในส่วนนี้

ส่วนที่ 6 — การต่ออายุและบันทึกข้อมูล

เมื่อสิ้นสุดระยะเวลา แผนจะต่ออายุโดยอัตโนมัติอีก 12 เดือนตามอัตราปัจจุบันของคลินิก เว้นแต่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งจะแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรว่าไม่ต่ออายุอย่างน้อย 30 วันก่อนสิ้นสุดระยะเวลา เจ้าของอนุญาตให้คลินิกเก็บบันทึกทางการแพทย์ของสัตว์เลี้ยงและติดต่อเจ้าของด้วยการแจ้งเตือนสำหรับการดูแลเชิงป้องกันที่ถึงกำหนด

ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขการต่ออายุและบันทึกข้อมูลในส่วนนี้

ส่วนที่ 7 — การรับทราบทั่วไป

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจแต่ละส่วนของข้อตกลงนี้แล้ว

ข้าพเจ้าได้มีโอกาสสอบถามและขอคำแนะนำอย่างอิสระแล้ว

ข้าพเจ้ายินยอมให้ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์มีผลทางกฎหมายเช่นเดียวกับลายเซ็นที่เขียนด้วยมือ

ข้าพเจ้าได้รับมอบอำนาจให้เข้าทำข้อตกลงนี้ในนามของคู่สัญญาที่ระบุไว้ข้างต้น

ส่วนที่ 8 — ลายเซ็น

ตัวแทนคลินิก — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

เจ้าของ — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

ไม่บังคับ — อัปโหลดสำเนาสแกนของข้อตกลงนี้ที่ลงนามตอบกลับแล้ว:

เทมเพลตนี้จัดทำขึ้นเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น และไม่ถือเป็นคำแนะนำทางกฎหมายหรือทางสัตวแพทย์ โปรดปรึกษาที่ปรึกษาผู้มีคุณสมบัติก่อนใช้เอกสารนี้เป็นหลัก