แบบฟอร์มยินยอมการผ่าตัดและการวางยาสลบ

แบบฟอร์มนี้อธิบายหัตถการที่สัตว์เลี้ยงของท่านจะได้รับ ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง และการตัดสินใจที่เราต้องการจากท่านก่อนเริ่มดำเนินการ กรุณาอ่านแต่ละส่วนอย่างละเอียด และสอบถามทีมงานหากมีข้อสงสัย

ส่วนที่ 1 — ผู้ป่วยและหัตถการ

ชื่อสัตว์เลี้ยง:

ชนิด / สายพันธุ์:

น้ำหนักในวันผ่าตัด:

หัตถการที่นัดไว้:

วันที่ทำหัตถการ:

เวลานำสัตว์เลี้ยงมาส่ง:

สัตวแพทย์ผู้ดูแล:

ส่วนที่ 2 — การงดอาหารก่อนผ่าตัด

เพื่อลดความเสี่ยงของการอาเจียนและการสำลักขณะวางยาสลบ สุนัขและแมวไม่ควรรับประทานอาหารแข็งหลังเที่ยงคืนก่อนวันผ่าตัด สามารถดื่มน้ำได้ตามปกติจนถึงเวลามาส่ง สำหรับกระต่าย หนูตะเภา และสัตว์แปลกขนาดเล็ก ไม่ควรงดอาหาร — กรุณาสอบถามทีมงานก่อน

ข้าพเจ้ายืนยันว่าสัตว์เลี้ยงปฏิบัติตามคำแนะนำในการงดอาหารตามที่คลินิกกำหนด

เวลาที่กินอาหาร / น้ำครั้งสุดท้าย:

ส่วนที่ 3 — การรับทราบความเสี่ยงของการวางยาสลบ

การวางยาสลบจำเป็นสำหรับการผ่าตัดอย่างปลอดภัย แต่มีความเสี่ยงโดยธรรมชาติ ซึ่งเพิ่มขึ้นในสัตว์เลี้ยงสูงวัย สายพันธุ์หน้าสั้น (brachycephalic) และผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว ทีมงานของเราจะตรวจติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ การหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจน ความดันโลหิต และอุณหภูมิตลอดหัตถการ

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการวางยาสลบมีความเสี่ยงและไม่สามารถรับประกันผลลัพธ์ได้

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าสัตว์เลี้ยงของข้าพเจ้าอาจเป็นสายพันธุ์หน้าสั้นหรือมีความเสี่ยงสูง และยินยอมตามแผนการวางยาสลบ

ข้าพเจ้ายินยอมให้ตรวจเลือดก่อนวางยาสลบเพื่อคัดกรองปัญหาสุขภาพที่ซ่อนอยู่

ข้าพเจ้าปฏิเสธการตรวจเลือดก่อนวางยาสลบและยอมรับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น

ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (IV) ระหว่างหัตถการเพื่อประคองความดันโลหิตและการไหลเวียนของอวัยวะ

ส่วนที่ 4 — บริการเสริมตามความสมัครใจ

ขณะที่สัตว์เลี้ยงอยู่ภายใต้การวางยาสลบ เรามักสามารถทำบริการเพิ่มเติมได้อย่างปลอดภัยและประหยัดกว่า กรุณาเลือกรายการที่ต้องการ:

ฝังไมโครชิป

ตัดเล็บ

ทำความสะอาดหู

บีบต่อมกลิ่นข้างทวารหนัก

ถอนฟันน้ำนมที่ยังค้างอยู่ (หากพบ)

ส่งก้อนเนื้อที่ตัดออกไปตรวจทางจุลพยาธิวิทยา (ชิ้นเนื้อ)

ส่วนที่ 5 — ความประสงค์ในการช่วยชีวิต

ในกรณีหัวใจหยุดเต้นหรือหยุดหายใจซึ่งพบไม่บ่อยนัก กรุณาแจ้งความประสงค์ของท่าน การทำ CPR ในสัตวแพทยศาสตร์มีอัตราความสำเร็จประมาณ 5–10% และอาจส่งผลให้ซี่โครงหักหรือมีความเสียหายทางระบบประสาท แม้ในกรณีที่ประสบความสำเร็จ

ทำ CPR เต็มรูปแบบ — กดหน้าอก ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ยาฉุกเฉิน (มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม)

ทำ CPR ภายนอกเท่านั้น (ไม่นวดหัวใจแบบเปิดอก)

ไม่ช่วยชีวิต (DNR) — ปล่อยให้จากไปอย่างสงบ

ส่วนที่ 6 — การติดต่อท่านระหว่างหัตถการ

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ดีที่สุดระหว่างการผ่าตัด:

เบอร์สำรองกรณีติดต่อเบอร์แรกไม่ได้:

หากเราพบสิ่งที่ไม่คาดคิดระหว่างการผ่าตัดและไม่สามารถติดต่อท่านได้ กรุณาแจ้งความประสงค์:

ใช้ดุลยพินิจทางคลินิกที่ดีที่สุด ข้าพเจ้าไว้วางใจให้สัตวแพทย์ดำเนินการต่อ

หยุดและปลุกสัตว์เลี้ยงของข้าพเจ้า โทรแจ้งข้าพเจ้าก่อนทำสิ่งอื่นเพิ่มเติม

ส่วนที่ 7 — การอนุญาต

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจแบบฟอร์มนี้ และอนุญาตให้ดำเนินหัตถการและการวางยาสลบตามที่ระบุไว้ข้างต้น

ขอบคุณที่ไว้วางใจเราดูแลสัตว์เลี้ยงของท่าน เราจะโทรแจ้งท่านทันทีที่หัตถการเสร็จสิ้น