ยินยอมการุณยฆาตและความประสงค์ในการจัดการหลังจากไป

เราขอแสดงความเสียใจอย่างยิ่งที่ท่านต้องเผชิญการตัดสินใจครั้งนี้ กรุณาใช้เวลาอย่างเต็มที่กับแบบฟอร์มนี้ หากมีส่วนใดไม่ชัดเจนหรือหนักใจ ทีมงานพร้อมให้คำแนะนำในแต่ละส่วนกับท่าน

ส่วนที่ 1 — สัตว์เลี้ยงและเจ้าของ

ชื่อสัตว์เลี้ยง:

ชนิด / สายพันธุ์:

อายุโดยประมาณ:

น้ำหนักปัจจุบัน:

ชื่อเจ้าของ:

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ดีที่สุดวันนี้:

วันที่ทำหัตถการ:

ส่วนที่ 2 — เหตุผลของการการุณยฆาต

กรุณาอธิบายอาการของสัตว์เลี้ยงและเหตุผลของการตัดสินใจนี้:

ส่วนที่ 3 — สิ่งที่จะเกิดขึ้น

การการุณยฆาตดำเนินการเป็นสองขั้นตอน ขั้นแรก ให้ยาระงับประสาทเพื่อให้สัตว์เลี้ยงผ่อนคลายอย่างลึกและหมดความรู้สึก จากนั้นจึงฉีดยาสลบขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ (IV) ซึ่งจะทำให้หัวใจหยุดเต้นอย่างนุ่มนวลภายในหนึ่งถึงสองนาที ท่านอาจเห็นการเคลื่อนไหวแบบสะท้อน การหายใจ หรือการขับปัสสาวะ/อุจจาระเล็กน้อยหลังจากไปแล้ว — สิ่งเหล่านี้เป็นปกติและสัตว์เลี้ยงไม่ได้ทรมาน

ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายหัตถการและเข้าใจว่าเป็นสิ่งที่ไม่สามารถย้อนกลับได้

ส่วนที่ 4 — การอยู่ร่วมในขณะดำเนินการ

ไม่ว่าท่านจะเลือกอย่างไร ก็เป็นสิ่งที่เข้าใจได้ หลายครอบครัวพบความสบายใจในการอยู่ด้วย ขณะที่บางท่านอาจเลือกกล่าวลาล่วงหน้า

ข้าพเจ้าประสงค์จะอยู่ด้วยตลอดหัตถการ

ข้าพเจ้าประสงค์จะอยู่เฉพาะตอนให้ยาระงับประสาท ไม่ใช่การฉีดยาครั้งสุดท้าย

ข้าพเจ้าขอกล่าวลาล่วงหน้าและไม่อยู่ด้วยในขณะดำเนินการ

ส่วนที่ 5 — การจัดการหลังจากไป

ฌาปนกิจเดี่ยว (แยกตัว) — รับอัฐิกลับในโกศหรือกล่องไม้

ฌาปนกิจรวม — ไม่รับอัฐิกลับ

นำสัตว์เลี้ยงกลับบ้านเพื่อฝังศพที่บ้าน (กรุณาตรวจสอบกฎระเบียบท้องถิ่น)

ข้าพเจ้าจะประสานงานการรับด้วยบริการของตนเอง

ส่วนที่ 6 — ของที่ระลึก

เราสามารถจัดเตรียมของที่ระลึกต่อไปนี้ได้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม เว้นแต่ระบุไว้ กรุณาเลือกรายการที่ท่านต้องการ

รอยอุ้งเท้าด้วยหมึกหรือดินเหนียว

ตัวอย่างขน

ภาพถ่ายที่ระลึก

ไม่ต้องการของที่ระลึก ขอบคุณ

อัปโหลดภาพถ่ายที่ท่านต้องการให้รวมกับชุดของที่ระลึก (ไม่บังคับ):

ส่วนที่ 7 — การอนุญาต

ข้าพเจ้ารับรองว่าเป็นเจ้าของสัตว์เลี้ยงตามกฎหมาย (หรือผู้รับมอบอำนาจ) และยินยอมโดยสมัครใจให้ดำเนินการุณยฆาตและการจัดการหลังจากไปตามที่เลือกข้างต้น

เท่าที่ข้าพเจ้าทราบ สัตว์เลี้ยงตัวนี้ไม่ได้กัดคนหรือสัตว์ใดภายใน 10 วันที่ผ่านมา

สิ่งที่ท่านอยากให้ทีมงานทราบเกี่ยวกับสัตว์เลี้ยงในวาระสุดท้ายนี้:

ขอบคุณที่มอบความรักให้สัตว์เลี้ยงตลอดชีวิต เรารู้สึกเป็นเกียรติที่ได้อยู่เคียงข้างท่านในวันนี้ และเราจะดูแลเขาด้วยความเอาใจใส่อย่างที่สุด