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한의원과 한의사용 초진 체질 평가, 변증논치 치료 계획, 치료 회기 기록, 한약 처방, 치료 종료 사후 관리
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Pocper 시작하기본 접수서는 환자분의 의료, 생활습관, 체질 배경을 종합적으로 수집하여 한의사가 정확한 변증(辨證)을 하고 맞춤형 한의 치료 계획을 세울 수 있도록 합니다. 가능한 한 자세히 답변해 주십시오——모든 정보가 도움이 됩니다.
성명:
생년월일:
성별:
여성
남성
논바이너리 / 기타
응답하지 않음
직업:
신장(cm):
체중(kg):
전화번호:
이메일:
비상 연락처(성명 및 전화번호):
내원하신 주된 이유——본인의 표현으로 설명해 주십시오:
지속 기간(예: 3주, 2년):
현재 심각도(0=없음, 10=가장 심함):
증상이 언제 시작되었으며 어떻게 변화해 왔습니까?
악화 요인(증상을 더 심하게 만드는 것):
완화 요인(증상을 호전시키는 것):
이전에 시도한 치료(양방, 한방, 보충제, 자가 관리):
만성 질환(해당하는 모든 항목 선택):
고혈압
당뇨병
심혈관 질환
천식 / 호흡기 질환
자가면역 질환
암 병력
과거 수술력
위 항목에 대한 세부 사항:
현재 복용 약물(이름, 용량, 빈도):
알레르기:
이전에 한방 치료를 받은 적이 있습니다
있다면, 어떤 증상을 치료했고 효과가 있었는지 / 없었는지:
이전 한의사 / 한의원(있는 경우):
한약재에 대한 알려진 민감성 또는 과거 부작용:
음양 경향:
음 우세(차갑고 조용하며 위축됨)
균형
양 우세(뜨겁고 활동적이며 안절부절못함)
한열:
추위를 자주 느낌(손발이 차고 따뜻함을 선호)
더위를 자주 느낌(몸이 따뜻하고 시원함을 선호)
한열이 혼재 / 교대로 나타남
허실:
허(虛) 증상——피로, 창백함, 작은 목소리, 약한 맥
실(實) 증상——강한 통증, 팽만, 큰 목소리, 유력한 맥
표리:
표(表)——최근의 표층 증상, 날씨 / 추위와 관련됨
리(裡)——만성적, 장부 관련, 깊은 부위의 증상
위 항목에 대한 간단한 메모:
주된 오행 속성(가장 잘 맞는 항목 하나 선택):
목(木)——간 / 담
화(火)——심 / 소장
토(土)——비 / 위
금(金)——폐 / 대장
수(水)——신 / 방광
흔한 정서 양상(해당하는 모든 항목 선택):
짜증 / 분노(목)
불안 / 안절부절(화)
과도한 사고 / 걱정(토)
슬픔 / 비애(금)
두려움 / 놀람(수)
체질 메모:
입면:
쉽게 잠듬
잠들기 어려움
30분 이상 누워서 깨어 있음
야간 각성 횟수:
없음——계속 잠
한 번 깸
2-3회 깸
자주 깨고 다시 잠들지 못함
꿈:
생생함
불쾌한 꿈 / 악몽
거의 없음 / 기억나지 않음
하루 동안의 기력:
아침이 처짐——시작이 느림
오후에 처짐
저녁에 피로함
하루 종일 일정함
전반적 피로도(0=없음, 10=매우 심함):
식욕:
왕성함
정상
저하
들쑥날쑥
선호하는 맛(해당하는 모든 항목 선택):
단맛(甘)
짠맛(鹹)
신맛(酸)
쓴맛(苦)
매운맛(辛)
소화:
식후 복부 팽만감
위산 역류 / 가슴쓰림
식후 무거움 / 나른함
대변:
매일 규칙적
묽음 / 무름
딱딱함 / 건조함 / 변비
묽음과 딱딱함이 교대로 나타남
갈증:
갈증이 적음
정상
갈증이 심함——물을 많이 마심
음식 온도 선호:
차가운 음식과 음료를 선호함
따뜻하거나 뜨거운 음식과 음료를 선호함
주간 빈도:
4회 미만
4-6회
7-10회
10회 초과
야간뇨가 있음
하룻밤 야간뇨 횟수:
색:
맑음 / 옅음
노란색
진한 색 / 농축됨
감각:
작열감
절박감
약한 / 끊어지는 소변 줄기
주기 길이(일):
월경량:
적음
보통
많음
혈괴가 있음
월경통(0=없음, 10=매우 심함):
PMS 증상(기분, 유방 압통, 식욕 변화 등):
임신 횟수:
출산 횟수:
직업적 스트레스(0=없음, 10=극심함):
운동 빈도:
안 함 / 주로 앉아서 생활
주 1-2회
주 3-4회
매일
흡연
음주——가끔
음주——정기적
기호용 약물
환경 노출(화학물질, 분진, 한기, 습기 등):
최근 정서 양상——기분, 유발 요인, 빈도:
스트레스 수준(0=없음, 10=감당 어려움):
이번 한방 치료를 통해 어떤 결과를 기대하십니까?
본인이 제공한 정보는 알고 있는 한 정확합니다
생활습관 및 식이 권고를 따를 의향이 있습니다
한의학은 양방 의료를 대체하지 않으며 보완적 성격임을 이해합니다
감사합니다. 한의사가 진료 전에 답변을 검토하고 맥진 및 설진과 통합하여 맞춤형 치료 계획을 세웁니다.
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