진단 및 치료 계획(辨證論治)

본 문서는 사진(四診)——망진, 문진(聞), 문진(問), 절진——을 기록하고, 한의학적 변증을 종합하여 환자의 치법, 치료 양식, 치료 과정 계획을 정리합니다.

환자 및 진료 기본 정보

환자 성명:

진료 일자:

한의사:

○ 초진

○ 재진

망진(望診)

안색:

○ 담백(淡白)——기 또는 혈허

○ 위황(萎黃)——비허, 습

○ 적(赤)——열 또는 음허

○ 청흑(青黑)——혈어, 신허

체격:

○ 마름 / 약함

○ 튼튼함 / 다부짐

○ 비만 / 습이 많은 체형

태도와 신(神):

눈, 입술, 피부 관찰:

문진·후진(聞診)

음성:

○ 약하고 작음(허)

○ 크고 힘참(실)

기침 양상:

○ 마른 기침 / 가래 없음

○ 가래가 있는 기침

○ 천명 / 천식성

○ 구취가 관찰됨

○ 체취가 관찰됨

메모:

문진(問診)

접수서를 참조하여, 오늘 새로 확인한 변화, 새 증상 또는 보충 정보를 기록하십시오:

맥진(脈診)

고려할 맥상: 부(浮) / 침(沈) / 활(滑) / 현(弦) / 세(細) / 삭(數) / 지(遲) / 허(虛) / 실(實).

전반적인 맥상 해석:

설진(舌診)

설질 색:

○ 담(淡)

○ 담홍(淡紅)——정상

○ 홍(紅)

○ 자(紫)

○ 청(青)

설질 형태:

○ 부어 있음 / 비대

○ 얇음 / 위축됨

○ 치흔이 있음

○ 균열이 있음

설태 색:

○ 백(白)

○ 황(黃)

○ 회(灰)

○ 흑(黑)

설태 두께:

○ 얇음

○ 두꺼움

○ 벗겨짐 / 얼룩 모양

설태 질감:

○ 건조함

○ 촉촉함

○ 기름지고 끈적함(膩)

설진 메모(특징의 위치, 설하정맥 등):

변증(辨證)

주된 변증(예: "간기울결 겸 비허 / 肝鬱脾虛"):

부수적 변증(있는 경우):

병인(육음, 六淫)——해당하는 모든 항목 선택:

○ 풍(風)

○ 한(寒)

○ 열(熱)

○ 습(濕)

○ 조(燥)

○ 화(火)

근본 원인 분석(本) 및 본표(本標) 관계:

치법(治則)

예: "소간건비 화습(疏肝健脾化濕)".

권고 치료 양식

○ 침구(針灸)

○ 부항(拔罐)

○ 추나(推拿)

○ 괄사(刮痧)

○ 뜸(艾灸)

○ 전침

○ 한약 처방(中藥)

○ 외용(찜질 / 약욕)

○ 식치(食療)

권고 침혈

근거와 함께 침혈을 기재하십시오(예: LV3 태충(太衝)——소간이기):

한약 처방 방향

기본 처방명(예: 가미소요산 가감):

가감 및 근거:

치료 과정 계획

주당 회기 수:

○ 주 1회

○ 주 2회

○ 주 3회

계획된 총 회기 수:

예상 기간:

검토 시점(몇 회기 후):

생활습관 및 식이 권고

권장 / 피할 음식, 수면 지침, 운동(예: 태극권, 기공, 걷기), 정서적 자기 돌봄:

예상 결과

검토 시점과 치료 종료 시 현실적인 목표:

예상 반응 및 주의 사항

예: 부항으로 인한 가벼운 멍, 침 시술 후 일시적 통증, 한약 부작용 가능성, 치유 반응(명현반응).

한의사 서명

한의사 성명:

서명 일자:

환자가 계획을 검토하고 진행에 동의함

본 계획은 검토 시점에 재평가하여 환자 몸의 반응에 맞게 조정합니다.

권한 대리인 — 자필 서명자 성함:

서명 일자:

서명자 — 성함:

서명 일자: