한의원 초진 접수 및 체질 평가

본 접수서는 환자분의 의료, 생활습관, 체질 배경을 종합적으로 수집하여 한의사가 정확한 변증(辨證)을 하고 맞춤형 한의 치료 계획을 세울 수 있도록 합니다. 가능한 한 자세히 답변해 주십시오——모든 정보가 도움이 됩니다.

환자 정보

성명:

생년월일:

성별:

여성

남성

논바이너리 / 기타

응답하지 않음

직업:

신장(cm):

체중(kg):

전화번호:

이메일:

비상 연락처(성명 및 전화번호):

주요 호소

내원하신 주된 이유——본인의 표현으로 설명해 주십시오:

지속 기간(예: 3주, 2년):

현재 심각도(0=없음, 10=가장 심함):

현병력

증상이 언제 시작되었으며 어떻게 변화해 왔습니까?

악화 요인(증상을 더 심하게 만드는 것):

완화 요인(증상을 호전시키는 것):

이전에 시도한 치료(양방, 한방, 보충제, 자가 관리):

과거력——양방

만성 질환(해당하는 모든 항목 선택):

고혈압

당뇨병

심혈관 질환

천식 / 호흡기 질환

자가면역 질환

암 병력

과거 수술력

위 항목에 대한 세부 사항:

현재 복용 약물(이름, 용량, 빈도):

알레르기:

과거력——한방

이전에 한방 치료를 받은 적이 있습니다

있다면, 어떤 증상을 치료했고 효과가 있었는지 / 없었는지:

이전 한의사 / 한의원(있는 경우):

한약재에 대한 알려진 민감성 또는 과거 부작용:

팔강(八綱) 평가

음양 경향:

음 우세(차갑고 조용하며 위축됨)

균형

양 우세(뜨겁고 활동적이며 안절부절못함)

한열:

추위를 자주 느낌(손발이 차고 따뜻함을 선호)

더위를 자주 느낌(몸이 따뜻하고 시원함을 선호)

한열이 혼재 / 교대로 나타남

허실:

허(虛) 증상——피로, 창백함, 작은 목소리, 약한 맥

실(實) 증상——강한 통증, 팽만, 큰 목소리, 유력한 맥

표리:

표(表)——최근의 표층 증상, 날씨 / 추위와 관련됨

리(裡)——만성적, 장부 관련, 깊은 부위의 증상

위 항목에 대한 간단한 메모:

오행(五行) 경향

주된 오행 속성(가장 잘 맞는 항목 하나 선택):

목(木)——간 / 담

화(火)——심 / 소장

토(土)——비 / 위

금(金)——폐 / 대장

수(水)——신 / 방광

흔한 정서 양상(해당하는 모든 항목 선택):

짜증 / 분노(목)

불안 / 안절부절(화)

과도한 사고 / 걱정(토)

슬픔 / 비애(금)

두려움 / 놀람(수)

체질 메모:

수면 및 기력

입면:

쉽게 잠듬

잠들기 어려움

30분 이상 누워서 깨어 있음

야간 각성 횟수:

없음——계속 잠

한 번 깸

2-3회 깸

자주 깨고 다시 잠들지 못함

꿈:

생생함

불쾌한 꿈 / 악몽

거의 없음 / 기억나지 않음

하루 동안의 기력:

아침이 처짐——시작이 느림

오후에 처짐

저녁에 피로함

하루 종일 일정함

전반적 피로도(0=없음, 10=매우 심함):

식사 및 소화

식욕:

왕성함

정상

저하

들쑥날쑥

선호하는 맛(해당하는 모든 항목 선택):

단맛(甘)

짠맛(鹹)

신맛(酸)

쓴맛(苦)

매운맛(辛)

소화:

식후 복부 팽만감

위산 역류 / 가슴쓰림

식후 무거움 / 나른함

대변:

매일 규칙적

묽음 / 무름

딱딱함 / 건조함 / 변비

묽음과 딱딱함이 교대로 나타남

갈증:

갈증이 적음

정상

갈증이 심함——물을 많이 마심

음식 온도 선호:

차가운 음식과 음료를 선호함

따뜻하거나 뜨거운 음식과 음료를 선호함

소변

주간 빈도:

4회 미만

4-6회

7-10회

10회 초과

야간뇨가 있음

하룻밤 야간뇨 횟수:

색:

맑음 / 옅음

노란색

진한 색 / 농축됨

감각:

작열감

절박감

약한 / 끊어지는 소변 줄기

월경 / 부인과 이력(해당하는 경우)

주기 길이(일):

월경량:

적음

보통

많음

혈괴가 있음

월경통(0=없음, 10=매우 심함):

PMS 증상(기분, 유방 압통, 식욕 변화 등):

임신 횟수:

출산 횟수:

생활습관

직업적 스트레스(0=없음, 10=극심함):

운동 빈도:

안 함 / 주로 앉아서 생활

주 1-2회

주 3-4회

매일

흡연

음주——가끔

음주——정기적

기호용 약물

환경 노출(화학물질, 분진, 한기, 습기 등):

정서 상태

최근 정서 양상——기분, 유발 요인, 빈도:

스트레스 수준(0=없음, 10=감당 어려움):

한방 치료 목표

이번 한방 치료를 통해 어떤 결과를 기대하십니까?

확인 사항

본인이 제공한 정보는 알고 있는 한 정확합니다

생활습관 및 식이 권고를 따를 의향이 있습니다

한의학은 양방 의료를 대체하지 않으며 보완적 성격임을 이해합니다

감사합니다. 한의사가 진료 전에 답변을 검토하고 맥진 및 설진과 통합하여 맞춤형 치료 계획을 세웁니다.