시술 계획 및 사전 동의서

본 양식은 본인을 위해 계획된 시술을 문서화하고, 기대 사항을 설정하며, 본인의 사전 동의를 기록합니다. 모든 항목을 주의 깊게 읽고 서명 전에 질문하시기 바랍니다. 본 동의서가 완료되기 전에는 시술이 진행되지 않습니다.

계획 헤더

환자 이름:

계획 일자:

계획 의료진:

시술 일자:

선택된 시술

시술 1

이름: / 기술 또는 제품 브랜드:

로트 번호 / 유효기간: / 매개변수:

시술 부위 — 상세히 기술:

단위 / ml / 패스 횟수: / 비용:

시술 2

이름: / 기술 또는 제품 브랜드:

로트 번호 / 유효기간: / 매개변수:

시술 부위 — 상세히 기술:

단위 / ml / 패스 횟수: / 비용:

시술 3

이름: / 기술 또는 제품 브랜드:

로트 번호 / 유효기간: / 매개변수:

시술 부위 — 상세히 기술:

단위 / ml / 패스 횟수: / 비용:

예상 결과

환자가 기대할 수 있는 시술 특이적 현실적 결과:

가시적 결과 발현 예상 시기:

결과 지속 예상 기간:

터치업 / 재시술 시기:

현실적 기대 진술

결과는 해부학적 구조, 치유, 라이프스타일에 따라 개인별로 다를 수 있음을 이해합니다

본인의 결과가 다른 곳이나 SNS에서 본 사진과 일치하지 않을 수 있음을 이해합니다

원하는 결과를 얻기 위해 여러 차례 세션이 필요할 수 있음을 이해합니다

리스크 및 부작용

공통적인 리스크에는 멍, 부기, 발적, 비대칭, 통증, 감염이 포함됩니다. 시술별 특이 리스크는 필러의 혈관 폐색, 면역 반응 또는 육아종, 톡신 또는 신경 인접 주사의 감각이상, 레이저의 색소침착, 침습적 시술의 흉터입니다. 주의 깊게 읽어 주십시오:

각 주요 리스크 확인:

멍

부기

비대칭

감염

혈관 합병증

흉터

색소 변화(과색소침착 또는 저색소침착)

알러지 반응

드물지만 심각한 리스크

드물지만 심각한 리스크에는 아나필락시스, 필러로 인한 시력 상실 가능성이 있는 혈관 폐색, 지속적 감각이상, 영구 육아종, 중증 감염으로 인한 입원, 영구적 피부 손상이 포함됩니다. 이러한 사건은 드물지만 진행 전에 반드시 고려되어야 합니다:

위에 명시된 드물지만 심각한 리스크를 읽고 이해했습니다

시술 전 주의사항

혈액 희석제, 아스피린, NSAIDs, 어유, 알코올 회피 — 기간 및 세부사항:

햇볕 노출 회피 기간(일):

깨끗한 피부로 내원(메이크업 없이, SPF 잔여물 없이)

불안감이나 어지러움 경향이 있는 경우 약속 전 가벼운 식사

시술 후 관리

시술 종류별 사후 관리 — 회복 기간 예상, 냉찜질, 아르니카, 열, 운동, 평와위 회피, 자외선 차단:

예상 회복 기간을 이해합니다

안내된 대로 냉찜질 / 시원한 압박을 사용하겠습니다

권고 기간 동안 열(사우나, 핫요가, 뜨거운 샤워)을 피하겠습니다

안내된 대로 격렬한 운동과 평와위를 피하겠습니다

안내된 대로 광범위 SPF를 매일 사용하겠습니다

가격 및 결제

시술별 비용(합계):

패키지 가격 — 묶음 상세:

예약금 수령액:

잔금 납입일:

수락하는 결제 수단:

취소 정책 세부 사항:

48시간 취소 정책에 동의합니다

늦은 취소 시 예약금이 환불되지 않음을 이해합니다

추적 관찰 일정

해당하는 추적 관찰은?

1주 후 추적 관찰

2주 후 추적 관찰

4주 후 추적 관찰

3개월 후 추적 관찰

1주 약속 일자:

2주 약속 일자:

4주 약속 일자:

3개월 약속 일자:

사진 동의

시술 전 사진 촬영에 동의합니다

시술 후 사진 촬영에 동의합니다

얼굴이 익명 처리된 포트폴리오 사용에 동의합니다

임신 / 수유 최종 확인

본인은 현재 임신 중이 아님을 확인합니다

본인은 현재 수유 중이 아님을 확인합니다

시술 전에 위 사항이 변경될 경우의 리스크를 이해하며, 즉시 의료진에게 알리겠습니다

서명

환자 서명(인쇄체 이름):

의료진 서명(인쇄체 이름):

서명일:

최종 동의

본 동의서를 읽고 모든 질문을 했으며 명시된 시술에 동의합니다

감사합니다. 본 동의서의 서명본은 본인의 의무 기록에 보관됩니다. 시술은 본 양식이 완전히 서명된 후에만 진행됩니다.