新規クライアント受任申込書・業務範囲確認書

この度はお問い合わせありがとうございます。ご依頼内容の確認、必要書類のご案内、業務契約書（Engagement Letter）作成のため、本受任申込書にご記入ください。なお、業務契約書をお渡ししご署名いただくまでは、税務アドバイスの提供および正式な顧問関係の開始とはなりません。

セクション1 — 納税者情報

申告区分：

個人・世帯（Form 1040／米国個人所得税申告）

個人事業主・単一メンバーLLC（Schedule C／事業所得）

パートナーシップ・複数メンバーLLC（Form 1065）

S法人（Form 1120-S／パススルー課税法人）

C法人（Form 1120／通常法人税）

遺産・信託（Form 1041）

非営利法人・免税団体（Form 990）

正式名称（個人または法人）：

配偶者氏名（夫婦合算申告 MFJ の場合）：

納税者番号 SSN／ITIN（下4桁のみ）：

配偶者 SSN／ITIN（下4桁のみ）：

法人番号 EIN（該当する場合）：

生年月日／法人設立日：

居住州／設立州：

郵送先住所：

連絡先電話番号：

メールアドレス（電子署名・セキュアポータル用）：

セクション2 — 申告ステータス・扶養家族

当課税年度の申告ステータス：

Single（独身）

Married filing jointly（夫婦合算申告 MFJ）

Married filing separately（夫婦個別申告 MFS）

Head of household（特定世帯主 HoH）

Qualifying surviving spouse（適格生存配偶者）

本年度申告する扶養家族の人数：

各扶養家族について、氏名・続柄・生年月日・SSN／ITIN・同居月数をご記入ください：

セクション3 — ご依頼業務

ご依頼いただく業務をすべて選択してください：

連邦個人所得税申告（Form 1040）

州所得税申告（下欄に該当州をご記入ください）

法人税申告（Form 1065／1120／1120-S）

記帳代行・月次決算

給与計算・四半期申告（Form 941、州失業保険）

売上税・使用税申告（Sales & Use Tax）

四半期予定納税額の試算（Form 1040-ES）

申告延長（Form 4868／7004）

IRS・州からの通知対応・税務調査代理

税務プランニング・税額試算

申告が必要なその他の州：

セクション4 — 前任者・申告履歴

前回の税務申告を作成した事務所・担当者：

前年の調整総所得（AGI）：

直近の申告年度：

IRSや州からの未解決の通知・未納残高・進行中の税務調査はございますか？

はい — 下欄にご記入ください

いいえ

セクション5 — ご確認事項

本受任申込書の提出のみでは顧問関係は成立せず、業務契約書への署名をもって開始することを理解しました。

記載した情報は、知る限りにおいて真実かつ完全であることを確認します。

電子連絡および書類授受におけるセキュアポータルの使用に同意します。