クライアント基本ニーズフォーム

ようこそ！このフォームは現在の状況を把握し、最適なサポートへおつなぎするためのものです。正解・不正解はありません——ご自身が共有できる範囲でお答えください。所要時間は約10分です。

セクション1——個人情報

法定フルネーム：

呼ばれたい名前：

生年月日：

電話番号：

メールアドレス：

連絡方法のご希望があればお知らせください（例：SMS のみ、午前9時前の電話は不可）：

セクション2——住居状況

現在の住居状況を選択してください（複数選択可）：

自分で借りている住居に住んでいる

家族や友人の家に滞在している

シェルターや一時的な住居にいる

車や屋外スペースに住んでいる

安定した住居がない

その他（下記に記載）

現在の住居状況は安定していますか？

住居状況についてお伝えしたいことがあれば：

セクション3——食料の安定

現在の食料へのアクセス状況を選択してください（複数選択可）：

定期的かつ安定した食料へのアクセスがある

食料が足りなくなることが時々ある

食料やお金がなくて食事を抜いたことがある

フードバンクや地域の食事プログラムを利用している

食事制限やアレルギーがある

食事制限やアレルギーがあればお知らせください：

セクション4——健康・医療ニーズ

共有できる範囲でお答えください。適切な健康支援へおつなぎするために活用します。

現在、かかりつけの医師や基本的な医療提供者はいますか？

はい、かかりつけ医・クリニックがある

かかりつけ医はいない

わからない／救急やウォークインクリニックを利用している

健康上の懸念やニーズがあればお知らせください（例：薬の入手、移動能力、精神的サポートなど）：

現在、健康保険や給付カードをお持ちですか？

はい

いいえ

わからない

セクション5——雇用と収入

現在の就労状況に最も近いものを選択してください（複数選択可）：

フルタイム雇用

パートタイムまたは臨時雇用

自営業またはフリーランス

現在求職中

健康や障がいのため就労できない

退職

学生

現在の収入源を選択してください（複数選択可）：

給与・賃金

政府支援または収入補助

障がい給付金

年金・退職金

現在収入なし

雇用や収入状況についてお伝えしたいことがあれば：

セクション6——サポートネットワーク

すでにそばにいる方々を把握することで、お持ちの強みをより活かせるよう支援できます。

サポートネットワークに含まれる方を選択してください（複数選択可）：

家族

友人

宗教・信仰コミュニティ

カウンセラーや精神健康の専門家

ソーシャルワーカーやケースマネージャー

地域組織やサポートグループ

サポートネットワークがあまりない

緊急連絡先はいますか？いる場合は氏名と電話番号をお知らせください：

サポートネットワークについてお伝えしたいことがあれば：

参考資料

状況理解に役立つ書類（身分証、医療書類、給付明細書など）があれば、こちらにアップロードいただけます（任意）。

ご記入いただきありがとうございます。ご提供いただいた情報は厳密に機密管理され、必要なサポートへおつなぎするためにのみ使用されます。担当者より近日中にご連絡いたします。