初回インテーク・メンタルヘルススクリーニング

ようこそ。このインテークは、来談者がカウンセリングに何を持ち込まれたかを理解し、最適なサポートをお届けするためのものです。ご自身のペースで、お話しいただける範囲で結構です。スキップしたい項目は、後ほど対面で改めて伺うこともできます。

来談者情報

氏名(戸籍上):

生年月日:

希望の呼び名:

人称:

メールアドレス:

電話番号:

住所:

職業:

勤務先・学校:

婚姻状況:

独身

パートナーあり

既婚

別居・離婚

死別

回答しない

緊急連絡先

連絡先氏名:

本人との関係:

電話番号:

リファーラル経路

当院をどのようにしてお知りになりましたか。該当するものをすべて選んでください。

自己来談

医師・医療機関

家族・友人

学校・大学のカウンセラー

勤務先・EAP

オンライン検索・ディレクトリ

その他

紹介者氏名:

紹介者の電話番号またはメールアドレス:

主訴・来談理由

ご自身の言葉で、本日の来談の理由をお聞かせください:

症状の発症と経過

いつ頃から始まりましたか、または辛くなりましたか:

現在の重症度(1=軽度、10=重度):

これらの困難はどのくらいの頻度で現れますか。

毎日

ほとんどの日

週に数回

時々・状況依存

日常生活——仕事、人間関係、睡眠、食事——への影響はいかがですか:

精神科・心理歴

過去の経験で、伝えておきたいことがあればお書きください:

過去にカウンセリングを受けたことはありますか。

はい

いいえ

時期(年):

場所・担当者:

期間(おおよそ):

過去の診断(あれば):

精神科入院歴があります

はいの場合、お話しいただける範囲でお書きください:

自殺や自傷についての考えが浮かぶことがあるかもしれません。お話しいただければ、より良いケアにつなげることができます。正解・不正解はありません。

自殺や自傷について考えたことはない

過去にそのような考えがあったが、現在はない

時々そのような考えが浮かぶ

頻繁にそのような考えが浮かぶ

もう少し書きたいことがあればこちらに。空欄のままで、後ほど一緒にお話しすることもできます。

服薬・健康状態

現在服用中の精神科薬——薬剤名、用量、処方医:

その他の薬剤、サプリメント、ビタミン:

既往歴・慢性疾患:

アレルギー:

物質使用

飲酒:

飲まない

稀に

週1回

毎日

大麻その他の嗜好性物質:

使用したことがない

稀に

週1回

毎日

物質使用に関する治療を受けたことがある

はいの場合、知っておくと役立つ内容をお書きください:

トラウマ歴

差し支えなければトラウマの既往をお書きください。完全にスキップしていただいて結構です。タイミングが整った際に、後ほど一緒に振り返ることもできます。

サポートシステム

辛い時、いつもどなたに相談されますか:

最も親しい人間関係を全体としてどう評価しますか(1=ぎくしゃくしている、5=良好):

日常的に感じるつながりの度合いは:

よくつながっている

ある程度つながっている

孤独を感じることが多い

ほぼ孤立している

ライフスタイル

平均睡眠時間:

睡眠の質:

休まる

まちまち

しばしば中断される

不眠・過眠

食欲:

普通

減退している

増加・情動的な過食

運動の頻度:

毎日

週に数回

時々

ほとんどしない

あなたにとって意味のあるスピリチュアル・宗教・文化的背景:

目標と準備度

カウンセリングが上手くいったとして、どのような状態が成功と感じられますか:

カウンセリングを始める準備度(1=不確か、10=十分準備できている):

カウンセリングを始めるにあたっての懸念や迷いはありますか:

通報義務の確認

カウンセリングは秘密保持を原則としますが、以下の例外があります。内容をご確認のうえ同意してください。

児童または弱い立場にある成人への虐待が開示された場合、心理士が対応せざるを得ないことを理解します

本人または他者への切迫した重大な危害が見込まれる場合、安全確保のため追加対応が必要となる可能性があることを理解します

裁判所命令により記録の提出を求められる可能性があることを理解します

上記の内容について、必要に応じて担当心理士と話し合うことに同意します

上記の守秘義務の限界に関する書面を受領しました

署名

本人署名:

心理士署名:

インテーク日:

本インテークを可能な限り記入しました

お時間をいただきありがとうございました。書いていただいた内容は確かな出発点となります。一緒に内容を確認し、ご自身のペースで次のステップを決めていきましょう。