継続カウンセリング・サービス合意書

本合意書は、機関または有資格の心理士(以下「提供者」)と、サービスを受ける方(以下「ご本人」)との間で行う継続的な心理カウンセリングの条件を定めるものです。本合意は、両者が下記に署名したときにのみ効力を生じます。提供者が共有前に料金表と各種方針を記入し、その後ご本人が確認して連署します——アプリ内で行うか、印刷・署名のうえスキャンをアップロードしてください。

第1条——当事者

提供者(機関・心理士の名称):

資格番号および管轄:

ご本人(戸籍上の氏名):

ご本人のメールアドレス:

ご本人の電話番号:

サービス開始日:

第2条——サービス内容とアプローチ

提供者は、専門的な判断とエビデンスに基づく方法を用いてカウンセリングを行います。セラピーは協働のプロセスであり、成果を保証することはできません。ご本人はいつでもサービスを終了できます。予定するアプローチと標準的なセッション時間を、提供者が下記に記載します。

主なアプローチ・技法:

標準的なセッション時間:

想定されるセッションの頻度:

上記のカウンセリングサービスの性質とアプローチを理解しました。

第3条——料金と支払い

以下の料金は提供者が定めます。書面で別段の合意がない限り、料金は各セッション時にお支払いいただきます。

利用できる支払い方法:

上記の料金と支払い条件を読み、同意します。

第4条——キャンセルポリシー

セッションはご本人のために確保されています。料金なしでキャンセルまたは変更するために必要な事前連絡の期間を、下記に記載します。

必要なキャンセルの事前連絡期間:

定められた期間より短いキャンセルには、所定の料金が発生する場合があることを理解しました。

第5条——守秘義務とその限界

セッションで共有された内容は守秘の対象であり、専門的・法的基準によって保護されますが、次のような限られた例外があります:自己または他者への深刻な危害のおそれ、児童や配慮を要する成人への虐待の疑い、裁判所の命令または法律により求められる開示。

深刻な危害を防ぐため、または法律により開示が求められる場合を除き、守秘義務が適用されることを理解しました。

自分の記録がどのように保管され、誰がアクセスできるのかを理解しました。

第6条——連絡と緊急時の対応

セッション間のメッセージは予約や簡単な用件のためのもので、常時確認しているわけではありません。カウンセリングは緊急サービスではありません。危機的な状態にある場合や安全に不安がある場合は、直ちに地域の緊急サービスまたは危機相談窓口にご連絡ください。

セッション間の希望する連絡方法:

メール

電話

セキュアな利用者ポータル

カウンセリングは危機対応サービスではないこと、必要なときに緊急支援へ連絡する方法を理解しています。

第7条——確認事項

本合意書の各条項を読み、理解しました。

質問し、独立した助言を求める機会がありました。

いつでもカウンセリングを終了できることを理解しました。

電子署名が手書き署名と同じ法的効力を持つことに同意します。

カウンセリングに関する連絡や書類の写しをメールで受け取ることに同意します。

第8条——署名

提供者——機関・心理士

氏名(活字体):

日付:

ご本人

氏名(活字体):

日付:

任意——連署済みのスキャンや補足資料をアップロード:

本テンプレートは参考用であり、法的または臨床的な助言を構成するものではありません。本書に依拠する前に、資格のある専門家に相談し、お住まいの管轄の資格・プライバシーに関する規則に従ってください。