セッションノート(SOAP形式)

本日のセッションの簡潔で構造化された記録です。SOAP形式により、進捗の把握、治療パートナーとの情報共有、共同作業の明確で適切な文書化が可能になります。

ヘッダー

本人氏名:

セッション番号:

セッション日:

実施形態:

[ ] 対面 [ ] ビデオ通話 [ ] 電話

セッション時間(分):

心理士:

Subjective——本人の主観的報告

本日、本人が語った内容——本人の言葉で:

気分のスコア(1=非常に低い、10=非常に良い):

直近1週間の睡眠(平均時間/質):

前回セッション以降の重要な出来事:

Objective——心理士の観察

外見:

[ ] 身だしなみが整っている [ ] カジュアル・通常通り [ ] 乱れている・普段と異なる

関与の度合い:

[ ] 非常に積極的に関与 [ ] 関与している [ ] 控えめ [ ] 引きこもり気味

感情:

[ ] 幅広く一致した感情表出 [ ] 制限された感情表出 [ ] 平板・鈍麻 [ ] 不安定

言語表出:

[ ] 速度・リズム・抑揚は正常 [ ] 切迫した・早口 [ ] ゆっくり・小さい声

関与の質(例:「率直で内省的」):

セッション中の顕著な変化:

Assessment——進捗評価

目標の進捗(1=変化なし、5=大きな進展):

リスク再評価:

[ ] 低——現時点で懸念なし [ ] 要観察——変化に注意 [ ] 高め——注意を強化 [ ] 緊急——安全計画を発動

高めまたは緊急の場合のメモ(取った対応、連絡したサポート、計画):

Plan——計画

次回セッションの焦点:

宿題・セッション間の課題:

提供したリソース・リファーラル:

次回セッション日:

スーパービジョン・コンサルテーション

[ ] スーパービジョンまたは同僚コンサルテーションで議論済み

スーパーバイザー・コンサルタント氏名:

サインオフ

心理士署名:

署名日:

[ ] ノートを完成し、確認しました

丁寧な記録は継続的なケアを支えます。簡潔かつ具体的にまとめておきましょう——後の自分自身や治療パートナーが助けられます。