退所評価とご滞在の振り返り

ご滞在の終わりにあたり、この振り返りではお母さまと赤ちゃんの状態、学ばれたこと、そしてご滞在がご希望に沿えたかを記録します。これらは何よりもご本人が一番よくご存じのことですので、ご自身の言葉でお答えください。ケアチームは退所前に拝読し、その後のフォローアップの計画に役立てます。

セクション1 — ご滞在の詳細

お母さまのお名前:

赤ちゃんのお名前:

お部屋番号:

退所日:

セクション2 — お母さまの回復

身体の回復はいかがですか?

順調に回復——心配なし

回復中だが、まだ多少の不快感がある

まだ困難がある——フォローアップを希望する

気持ちの面はいかがですか?

概ね前向きで、支えられていると感じる

波がある——つらい日もある

つらさを感じている——追加のサポートをお願いしたい

回復について、チームにお伝えになりたいことがあればお書きください:

セクション3 — 授乳と赤ちゃん

現時点で授乳はいかがですか?

自信があり、慣れてきた

順調だが、まだ自信をつけている途中

難しいと感じる——授乳のサポートをもっとお願いしたい

退所前に確認してほしい赤ちゃんに関する気がかりがあればお書きください:

セクション4 — 受けた指導

ご滞在を経て自信が持てるようになった項目にチェックを入れてください(該当するものすべて):

授乳と吸着(ラッチ)

沐浴とへその緒のケア

安全な睡眠の習慣

お母さまと赤ちゃんの危険なサインの見分け方

ご自宅でのセルフケアと休養

ご退所の前に、改めて説明を受けたい項目はありますか?

セクション5 — ご満足度

各項目を1(不十分)から5(非常に良い)で評価してください:

今回のご滞在で最もよかった点は何ですか?

次のご家族のために、改善できる点はありますか?

セクション6 — フォローアップと帰宅後の計画

退所後にご希望になるフォローアップのサポートを教えてください。(該当するものすべて)

ケアチームからのフォローアップのお電話

継続的な授乳サポート

心の健康・メンタルサポートへの紹介

新生児健診の予約に関する情報

フォローアップに最適なお電話番号:

ご希望のフォローアップ日:

ご帰宅の前に、チームに手配してほしいことやお伝えになりたいことがあればお書きください:

セクション7 — 確認と署名

この振り返りの内容は私自身の体験を反映したものであり、私の知る限り正確です。

ご自宅でのケアに必要な退所指導と説明を受けました。

上記で選択したフォローアップのために連絡を受けることに同意します。

ご利用者 — お名前(正式表記):

日付:

任意 — チームと共有したい書類があればアップロードしてください(例:退所時の写真やメモ):

ご家族の新しい生活の始まりを、私たちにお任せくださりありがとうございました。ご希望に沿ってフォローアップいたします。そして、お困りのときはいつでも私たちの扉は開いています。