産後ケア入所受付・アセスメント

本受付票はお母様と新生児に関する重要な情報を収集し、当ケアチームが個別の滞在プランを準備するためのものです。可能な限り詳しくご記入ください。各項目は入所後にスタッフと一緒に更新できます。

お母様の情報

氏名:

生年月日:

身分証またはパスポート番号:

電話番号:

住所:

妊娠・分娩

分娩日:

分娩方式:

経腟分娩

予定帝王切開

緊急帝王切開

VBAC（帝王切開後経腟分娩）

妊娠中または分娩中の合併症:

産婦人科医名:

クリニック・病院:

血液型:

A — Rh+

A — Rh-

B — Rh+

B — Rh-

AB — Rh+

AB — Rh-

O — Rh+

O — Rh-

新生児の情報

赤ちゃんの名前（仮名でも可）:

生年月日:

在胎週数（週）:

出生時体重:

出生時身長:

アプガースコア（1分・5分）:

NICU入院:

はい

いいえ

「はい」の場合、NICU入院の理由と期間:

授乳プラン

ご希望の授乳方法:

完全母乳

母乳とミルクの混合

完全ミルク

未定 — アドバイスを希望

搾乳サポートの要否:

はい — 搾乳器の貸出を希望

はい — 自分の搾乳器を持参

現時点では搾乳の予定なし

授乳に関する課題やご相談:

お母様の既往歴

既往症:

産後リスク要因 — 該当するものをすべて選択してください:

妊娠糖尿病

妊娠高血圧症候群

産後出血

メンタルヘルスの既往

その他

現在服用中の薬と用量:

アレルギー（食品・薬剤・環境）:

新生児の既往歴

健康上の懸念や経過観察が必要な事項:

既知のアレルギー:

小児科医名:

小児科医連絡先:

食事・文化的な希望

食事制限:

ベジタリアン

ヴィーガン

ハラル

コーシャ

制限なし

産後養生（坐月子）の文化的希望:

中華伝統の薬膳

韓国式（ミヨックク中心）メニュー

日本式の産後ケア

欧米式スタンダード

ミックス・柔軟対応

取り入れたい食材:

避けたい食材:

滞在中の目標とご希望

滞在中にお母様が叶えたいことは何ですか?

緊急連絡先

主連絡先 氏名:

主連絡先 続柄:

主連絡先 電話:

副連絡先 氏名:

副連絡先 続柄:

副連絡先 電話:

同意確認

上記の情報は私の知る限り正確であることを確認します

健康状態・服薬・連絡先に変更があった場合は速やかにスタッフへ報告します

お母様と赤ちゃんの安全なケアのため、医療情報をケアチーム内で共有することに同意します

ありがとうございました。ケアチームが本受付票を確認のうえ、滞在開始前に詳細をご連絡いたします。