理学療法 ケア計画合意書

本合意書は、当院(「提供者」)と患者(「クライアント」)との間で継続的に行う理学療法の一連のコースに関する条件を定めるものです。両当事者が下記に署名した時点で初めて有効となります。提供者が計画および料金の詳細を記入して先に署名し、その後、本書をクライアントに提示して確認および連署を受けます——アプリ内で行うか、印刷・署名のうえスキャンしたものをアップロードしてください。

第1節 — 当事者とケア期間

提供者(院名):

担当理学療法士:

クライアント(法的氏名):

クライアント連絡用メール:

ケア期間の開始日:

予想されるケア期間の長さ:

第2節 — ケア計画と頻度

提供者は、本ケア期間中に以下のケア計画を実施します:

ケア計画は臨床的な見込みであり、クライアントの経過に応じて調整されることがあります。重要な変更については、実施前にクライアントと相談します。

本節のケア計画と来院頻度を読み、理解しました。

第3節 — 料金とお支払い

別途書面で合意した場合を除き、料金はサービス提供時にお支払いいただきます。保険または第三者に請求する場合でも、給付されない残額についてはクライアントが引き続き責任を負います。

本節の料金およびお支払い条件を読み、同意します。

第4節 — 出席とキャンセル

継続的な通院は回復にとって重要です。予約の変更やキャンセルは、少なくとも24時間前までにご連絡ください。直前のキャンセルおよび来院されなかった場合は、第3節に定める料金が発生することがあり、繰り返しの欠席により、提供者がケア期間を一時停止または終了することがあります。

出席に関する取り決めとキャンセルの連絡期限を理解しています。

第5節 — 治療への同意とリスク

理学療法には、徒手療法、運動療法、物理療法(モダリティ)、指導などが含まれることがあります。あらゆる身体的治療と同様に、一時的な筋肉痛や疲労、まれに症状の増悪といった潜在的なリスクがあります。クライアントは、いつでも質問し、いかなる手技も拒否し、治療を中止することができます。新たな症状や悪化した症状があれば、速やかに担当理学療法士にお知らせください。

理学療法士が把握しておくべき疾患、服用薬、注意事項があればご記入ください:

記載された理学療法を受けることに同意し、その潜在的なリスクと利益を理解しています。

第6節 — プライバシーと記録

提供者は臨床記録を秘密として保持し、あなたのケア、請求に必要な場合、または法律で求められる場合にのみ共有します。あなたの同意のもと、提供者は紹介医およびその他のケアチームのメンバーと連絡を取ることがあります。記録は適用される規則に従って保管されます。

本節のプライバシーおよび記録に関する条件を読み、同意します。

私の治療について、提供者が紹介医およびケアチームと連絡を取ることに同意します。

第7節 — 一般的な確認事項

本合意書の各節を読み、理解しました。

質問し、独立した助言を求める機会がありました。

電子署名が手書きの署名と同一の法的効力を持つことに同意します。

上記の当事者を代表して本合意書を締結する権限を有しています。

第8節 — 署名

提供者 — 氏名(活字体):

日付:

クライアント — 氏名(活字体):

日付:

任意 — 本合意書の連署済みスキャンをアップロード:

本テンプレートは参考用であり、法的または医学的な助言を構成するものではありません。本書に依拠する前に、資格を有する専門家にご相談ください。