理学療法 初回評価

本初回評価は、理学療法の治療期間におけるベースラインを設定するためのものです。問診、関連系統の検査を行い、ご本人の目標に合わせた計画を作成します。

患者基本情報

氏名:

生年月日:

性別:

職業:

利き手:

身長: 体重:

連絡先電話 / メール:

緊急連絡先(氏名 + 電話番号):

紹介情報

紹介医:

紹介診断:

ICD-10 コード:

紹介日:

手術歴(該当する場合は日付 / 術式 / 執刀医):

主訴

受診のきっかけとなった問題をご自身の言葉でお書きください:

発症日:

受傷機転:

具体的な事故や状況(あれば):

疼痛評価

現在の疼痛(VAS 0-10):

今週最も強い疼痛(0-10):

今週最も軽い疼痛(0-10):

部位および放散パターン(詳細に記述):

ボディチャート記述(理学療法士へ示した印):

疼痛の性質:

増悪因子(姿勢、動作、活動):

軽減因子(安静、冷却、薬剤、姿勢):

疼痛パターン:

既往歴

関連既往疾患(糖尿病、血管系、心疾患、神経疾患など):

現在の服用薬(薬剤名 / 用量 / 頻度):

はいの場合、いつ、どこで、結果はどうでしたか?

姿勢 / 観察評価

立位姿勢(前面 / 後面 / 側面所見):

歩行観察(歩調、歩幅、左右差、逸脱):

使用中の歩行補助具:

関節可動域(ROM)——自動および他動

各動作について、AROMとPROMを度数で記録し、エンドフィール、疼痛再現の有無を評価します。

肩関節屈曲—— AROM: PROM:

肩関節外転—— AROM: PROM:

肩関節外旋—— AROM: PROM:

肩関節内旋—— AROM: PROM:

肘関節屈曲—— AROM: PROM:

手関節伸展—— AROM: PROM:

徒手筋力検査(MMT 0-5)

グレード0=収縮なし、5=最大抵抗に対して完全な筋力。

筋肉1: グレード: 疼痛再現:

筋肉2: グレード: 疼痛再現:

筋肉3: グレード: 疼痛再現:

筋肉4: グレード: 疼痛再現:

筋肉5: グレード: 疼痛再現:

筋肉6: グレード: 疼痛再現:

特殊検査

最大6項目(例: SLR、Phalen、Empty Can、Spurling、Drop Arm、Lachman)——陽性 / 陰性および関連所見を記録します。

機能制限

影響を受けている日常生活動作(ADL)——該当するものをすべて選択してください。

影響のある具体的な活動(記述):

アウトカム指標(ベースライン)

選択したアウトカム指標(Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

ベースラインスコア:

患者の目標

ご自身の言葉で——成功とはどのような状態ですか?

理学療法士の臨床印象

作業仮説、関与因子、予後指標:

治療計画の方向性

治療の初期方針、予想治療期間、主要なマイルストーン:

同意確認

私が提供した情報は、知る限りにおいて正確かつ完全です

本理学療法評価への参加に同意します

治療開始前に治療計画について本人と話し合い、合意することを理解しています

この評価へのご協力ありがとうございました。理学療法士はこの情報と検査所見を併せて、ご本人の目標に合わせた治療計画を作成します。