お預かり終了時アンケート

お帰りなさいませ。ペット様のお預かりが終了いたしましたので、お迎えの際に数分ほどお時間をいただき、今回のお預かりを振り返っていただければ幸いです。率直なご評価は、すべてが無事にお戻りできたことの確認と、お預かりサービス向上のための励みとなります。以下のお預かり詳細は当院スタッフが記入し、評価とコメントはお客様にご記入いただきます。

セクション1 — お預かり概要

ペット様のお名前：

お預かり開始日：

お迎え日：

ケージ／お部屋：

セクション2 — お預かりの評価

各項目について、1（不満）〜5（大変満足）で評価をご記入いただき、ご希望に応じてコメントをお書きください：

セクション3 — お迎え時のペット様の状態

この場でペット様の様子をご確認いただき、当てはまるものすべてにチェックをお願いいたします：

健康で元気そうに見えます

いつもより疲れている、または元気がないように見えます

食欲・毛並み・体重に変化が見られます

ケガ・足を引きずる様子・皮膚のトラブルが見られます

気になる項目にチェックされた場合は、お気づきになった内容をご記入ください：

セクション4 — お預かり品の返却

ペット様と一緒にお戻しした私物をご確認ください：

ベッド／ブランケット

フード容器／残りのフード

おもちゃ／お気に入りのもの

残りのお薬

首輪／ハーネス／リード

不足・破損・確認できないものがございましたら、こちらにご記入ください：

セクション5 — 総合評価・またのご利用

良かった点、また次回改善できる点があればお聞かせください：

またペット様を当院にお預けいただけますか?

はい、ぜひ

たぶん

いいえ

任意 — お気づきの点（ケガ、破損品など）のお写真をアップロードしてください：

セクション6 — ご確認・ご署名

ペットを引き取り、お迎え時にその状態を確認しました。

上記でチェックした私物が返却されたことを確認します。

こちらに記入した気になる点は、退出前にスタッフに申し伝えました。

飼い主 — 氏名（正楷）：

日付：

お迎え対応スタッフ — 氏名（正楷）：

日付：

大切なペット様をお預けいただき、ありがとうございました。またお二人にお会いできる日を楽しみにしております。