ウェルネス経過レビュー

これは、中医学ケアがこれまでどの程度効いているかを振り返る、構造化されたセルフレビューです。始めた頃と今日の感じを比べながら、各項目を正直に評価してください。ご回答は、担当医が治療を調整し、次の段階のケアを計画するのに役立ちます。

第1条 — このレビューについて

お名前:

本レビューの日付:

ケアを始めたのはおおよそいつ頃ですか?

これまでに受けたセッション回数:

第2条 — 主訴:当初と現在

当初、来院された主な理由は何でしたか?

主訴の重さを0〜10のスケールで評価してください(0 = なし、10 = 最も強い):

第3条 — 全身のチェックイン

各項目を1(不良)から5(非常に良い)で、始めた頃と現在について評価してください:

第4条 — 漢方薬とセルフケアの実践度

漢方薬とセルフケアをどの程度守れましたか?(1 = まったく守れなかった、5 = 完全に守れた):

漢方薬を継続して服用した

食事の指導を守った

生活習慣の助言を続けた(運動 / 休養 / ストレス)

副作用があった、または漢方薬が体に合わなかった

副作用や、続けるのが難しかった点があればお書きください:

第5条 — 変化したこと

始めてから、最も改善したことは何ですか?

改善しなかった、または悪くなったことは何ですか?

担当医に知らせておきたい新しい症状や生活の変化:

第6条 — 次の段階の目標

次に最も重点を置きたいことは何ですか?

今後どのように続けたいですか?(該当するものをすべて選んでください)

現在の頻度で続ける

メンテナンスの通院に減らす

一旦休止して、後で見直す

担当医と選択肢を相談したい

第7条 — 満足度と同意

これまでのケアへの総合的な満足度(1 = 不満、5 = 非常に満足):

私が提供した情報は、私の知る限り正確です。

担当医がこのレビューを用いて治療計画を調整することに同意します。

第8条 — 署名

署名(活字体):

日付:

振り返りにお時間をいただきありがとうございます。担当医が脈診・舌診の所見と合わせてご回答を確認し、次の段階のケアを組み立てます。