年間ウェルネスケア契約書

本契約は、クリニックおよびその有資格の漢方医(以下「提供者」)と患者(以下「利用者」)との間で継続的に行う中医学ケアの条件を定めるものです。両当事者が下記に署名したときにのみ効力を生じます。提供者がケア範囲と料金の表を記入し、先に作成・署名したうえで、本書を利用者に共有して確認および連署を受けます——アプリ内で行うか、印刷・署名してスキャンをアップロードする方法があります。

第1条 — 当事者と契約期間

提供者(クリニック / 漢方医の名称):

提供者の免許 / 登録番号:

利用者(戸籍上の氏名):

利用者の連絡用メールアドレス:

ケア開始日:

当初の契約期間:

第2条 — ケアの範囲

契約期間中、提供者は毎月、利用者に対して以下のサービスを提供します:

上記の表に記載のないケアは範囲外であり、第5条(追加ケアと紹介)に従って取り扱います。

本条に定めるケアの範囲を読み、同意します。

第3条 — 料金と支払い

料金は各請求サイクルの開始時に請求され、請求書受領後14日以内にお支払いいただきます。月額ケア料金は、提供者が利用者のために枠を確保することへの対価として、含まれるセッションの利用回数にかかわらずお支払いいただくものです。漢方薬は調剤の都度、別途請求します。

本条に定める料金と支払いの条件を読み、同意します。

第4条 — 健康目標と安全

ご自身の言葉で、この一連のケアで何を達成したいかをお書きください:

提供者が把握しておくべきアレルギー、妊娠、服用中の薬、既往症:

中医学ケアは通常の医療を補完するものであり、代替するものではありません。利用者は、健康・服薬・妊娠の状況に変化があった場合には提供者に知らせ、必要なときには救急医療を受けることに同意します。

中医学ケアが通常の医療を補完するものであることを理解し、健康状態の変化を提供者に知らせます。

第5条 — 追加ケアと紹介

第2条の範囲外のケアは、合意のうえで提供し、第3条の追加セッション料金で請求します。提供者は、症状が中医学の適切な業務範囲を超える場合には利用者を医師または専門医に紹介することができ、また安全でない、または臨床的に不適切な要望はお断りすることがあります。

追加ケアと紹介の取り扱いおよび請求方法を理解しました。

第6条 — プライバシーと記録

提供者は利用者の健康情報を秘密として扱い、ケアの提供および調整のためにのみ使用します。ただし、法律で開示が求められる場合、または利用者が書面で許可した場合を除きます。診療記録は、適用される専門上および法律上の要件に従って保管します。利用者はいつでも自身の記録の写しを請求できます。

本条に定めるプライバシーと記録の条件を読み、同意します。

第7条 — 契約期間、解約と更新

当初の契約期間の満了後、いずれかの当事者が現行期間の終了の30日以上前に更新しない旨を書面で通知しない限り、本契約は同じ期間で自動的に更新されます。いずれの当事者も、書面による通知後14日以内に是正されない重大な違反があった場合には、本契約を終了できます。終了時、利用者は発効する終了日までに提供されたケアおよび確保された枠の料金を支払います。

本条に定める契約期間、解約、更新の条件を読み、同意します。

第8条 — 一般的な確認事項

本契約の各条項を読み、理解しました。

質問し、独立した助言を求める機会がありました。

電子署名が手書き署名と同一の法的効力を持つことに同意します。

私は上記の当事者を代表して本契約を締結する権限を有しています。

第9条 — 署名

提供者 — 氏名(活字体):

日付:

利用者 — 氏名(活字体):

日付:

任意 — 連署済みの本契約のスキャンをアップロード:

本テンプレートは参考用であり、法的または医学的な助言を構成するものではありません。本書に依拠する前に、有資格の専門家に相談し、適用される専門規制に従ってください。