中医学(漢方)初診インテーク・体質評価

このインテークでは、医療歴、生活習慣、体質的背景を総合的に伺い、漢方医が正確な弁証を行い、個別の治療計画を組み立てるための情報を収集します。可能な範囲で詳しくお書きください——どの情報も役立ちます。

患者情報

氏名:

生年月日:

性別:

女性

男性

ノンバイナリー・その他

回答しない

職業:

身長(cm):

体重(kg):

電話番号:

メールアドレス:

緊急連絡先(氏名・電話番号):

主訴

来院の主な理由——ご自身の言葉でお書きください:

罹病期間(例:3週間、2年):

現在の重症度(0=なし、10=最悪):

現病歴

いつから症状が始まり、どう変化してきましたか:

増悪因子(悪化させるもの):

寛解因子(改善させるもの):

これまで試した治療(西洋医学、漢方、サプリメント、セルフケア):

既往歴——西洋医学

慢性疾患(該当するものをすべて選んでください):

高血圧

糖尿病

心血管疾患

喘息・呼吸器疾患

自己免疫疾患

がんの既往

手術歴

上記に該当する場合の詳細:

現在服用中の薬剤(名称、用量、頻度):

既知のアレルギー:

既往歴——漢方医学

過去に漢方治療を受けたことがある

はいの場合、何の治療で、何が効いて何が効かなかったか:

過去の担当医・診療所(あれば):

既知の生薬への過敏症や過去の有害反応:

八綱弁証

陰陽の傾向:

陰寄り(冷え、静か、内向的)

バランス型

陽寄り(熱っぽい、活動的、落ち着きがない)

寒熱:

冷えやすい(手足の冷え、温かさを好む)

熱っぽい(体が温かい、涼しさを好む)

寒熱混在・交替性

虚実:

虚証——疲労感、顔色不良、声が小さい、脈が弱い

実証——強い痛み、張り感、声が大きい、脈に力がある

表裏の証:

表証——最近の症状、表層の症状、気候や寒さに関連

裏証——慢性、臓腑に関わる、深い症状

上記に関する簡単なメモ:

五行傾向

優勢な要素(最も合うものを選んでください):

木——肝・胆

火——心・小腸

土——脾・胃

金——肺・大腸

水——腎・膀胱

よくある感情パターン(該当するものをすべて選んでください):

イライラ・怒り(木)

不安・落ち着きのなさ(火)

考えすぎ・思い悩み(土)

悲しみ・憂い(金)

恐れ・驚き(水)

体質に関するメモ:

睡眠とエネルギー

入眠:

すぐに眠れる

入眠困難

30分以上寝つけない

夜間の覚醒:

なし——朝まで眠れる

1回起きる

2〜3回起きる

頻繁に起きて再入眠困難

夢:

鮮明な夢

不快な夢・悪夢

少ない・覚えていない

日中のエネルギー:

朝のエンジンがかかりにくい

午後の倦怠感

夕方の疲労感

一日通して安定

全体的な疲労度(0=なし、10=重度):

食事と消化

食欲:

旺盛

普通

不振

波がある

好む味(該当するものをすべて選んでください):

甘味(甘)

塩味(鹹)

酸味(酸)

苦味(苦)

辛味(辛)

消化:

食後の腹部膨満感

逆流・胸やけ

食後の重さ・だるさ

便通:

毎日規則的

軟便

硬便・乾燥便・便秘

軟便と硬便の交替

口渇:

あまり喉が渇かない

普通

強い喉の渇き——多飲

冷温食の好み:

冷たい食べ物・飲み物を好む

温かい食べ物・飲み物を好む

排尿

日中の排尿回数:

4回未満

4〜6回

7〜10回

10回以上

夜間に起きて排尿(夜尿症)

一晩あたりの夜尿回数:

色:

透明・薄い

黄色

濃い・濃縮

感覚:

灼熱感

尿意切迫

尿勢の弱さ・尿のキレが悪い

月経・婦人科歴(該当する方のみ)

周期(日数):

経血量:

少ない

中等度

多い

凝血塊あり

生理痛(0=なし、10=重度):

PMS症状(気分、乳房の張り、食欲の変化など):

妊娠回数:

出産回数:

ライフスタイル

仕事のストレス(0=なし、10=極度):

運動の頻度:

なし・座りがち

週に1〜2回

週に3〜4回

毎日

喫煙

飲酒——時々

飲酒——常用

嗜好性物質の使用

環境曝露(化学物質、粉塵、寒さ、湿気など):

感情の状態

最近の感情パターン——気分、トリガー、頻度:

ストレスレベル(0=なし、10=圧倒的):

漢方治療の目標

今回の漢方治療で得たい結果は何ですか:

同意確認

提供した情報は私の知る限り正確です

生活習慣・食事の指導に従う意向があります

漢方治療は西洋医学の補完であり、代替ではないことを理解しています

ありがとうございます。担当の漢方医が診察前に内容を確認し、脈診と舌診の所見と統合して、個別の治療計画を組み立てます。