治療計画とカウンセリング合意書

本書は、これからのカウンセリングについての共通理解——取り組みの焦点、セッションの進め方、関係を安全かつ効果的に保つための境界線——をまとめたものです。生きた合意として、目標の変化に応じて一緒に見直していきます。

ヘッダー

本人氏名:

心理士氏名:

計画日:

計画期間(例:「12週間」):

暫定診断・症例理解

平易な言葉での臨床的な見立て——お話から理解した経験と、関連していると思われる要因:

暫定的なICD/DSM診断(該当する場合):

主訴のサマリー:

治療目標

SMART(具体的・測定可能・達成可能・関連性・期限あり)に基づいた3つの目標に取り組みます。

治療アプローチ

取り入れる予定の技法:

CBT——認知行動療法

DBT——弁証法的行動療法

ACT——アクセプタンス&コミットメント・セラピー

EMDR——眼球運動による脱感作と再処理法

精神力動的アプローチ

人間性心理学・来談者中心療法

家族療法

統合的・折衷的アプローチ

集団療法を補助的に併用

このアプローチを選ぶ理由——根拠:

セッション運営

セッション頻度:

週1回

隔週

月1回

必要に応じて

セッション時間(分):

実施形態:

対面

ビデオ通話

電話

カウンセリングルーム所在地:

希望する連絡方法:

料金・支払い

1セッションあたりの料金:

パッケージ・回数券プラン(あれば):

対応可能な支払い方法:

保険の取り扱い:

保険適用——直接請求

保険適用外——本人請求用領収書を発行

保険を使わない——自費

スライディングスケール料金で合意

スライディングスケール料金(該当する場合):

キャンセルポリシー

キャンセルポリシーの詳細:

24時間前までの連絡で無料変更が可能であることを理解しています

直前のキャンセルは1セッション分の料金が請求される場合があることを理解しています

頻繁なキャンセルがある場合、カウンセリングを一時中断し、今後について話し合うことを理解しています

守秘義務とその限界

何を、誰に共有するか、また、本人と他者の安全を確保するために心理士が追加対応を要する状況について:

守秘義務とその限界、ならびに電子的コミュニケーション(メール、メッセージ、ビデオ)に伴うプライバシーリスクを理解しています

切迫した危険がある場合、心理士が緊急連絡先に連絡することに同意します

下記の主治医・精神科医への記録の開示に同意します

主治医・精神科医氏名:

遠隔カウンセリングの留意事項

ビデオまたは電話セッションを取り入れる場合、以下を確認してください。

安心して話せる、プライベートな場所から参加します

接続が切れた場合のバックアップ手段(連絡可能な電話番号)があります

ビデオセッションは本人の明確な同意がある場合にのみ録画されることを理解しています

セッション間のコミュニケーション

メッセージへの一般的な返信時間:

危機時のサポート連絡先(参考情報——担当心理士から、地域の相談窓口や緊急サービスについてご案内します):

署名

本人署名:

心理士署名:

保護者署名(本人が未成年の場合):

署名日:

上記の内容を確認し、同意します

信頼を寄せていただきありがとうございます。カウンセリングは協働の作業です。本合意書のなかで見直したい点があれば、いつでもおっしゃってください。最初に明確にしておくことが、これからの取り組みを支えます。