健康スクリーニング(PAR-Q+)・免責同意書

初回トレーニング前にこちらの記入が必須となります。当スタジオでは PAR-Q+(身体活動準備度質問票)を用いてリスクをスクリーニングし、コーチが安全にプログラムを組めるようにいたします。下記の免責条項では、高強度トレーニング、ウエイトリフティング、グループクラスに伴う固有のリスクについて確認いただきますので、各項目を慎重にお読みください。

第1節 — 参加者情報

氏名:

生年月日:

性別:

身長:

体重:

メールアドレス:

携帯電話番号:

かかりつけ医の氏名:

かかりつけ医の電話番号:

第2節 — PAR-Q+ 一般健康設問

回答が「はい」の場合のみチェックを入れてください。チェックなしは「いいえ」となります。

はい — 医師から心臓疾患があると言われた、または医療監視下での運動のみを推奨されている。

はい — 身体活動中に胸痛、めまい、または意識消失を経験する。

はい — 過去 12 か月以内に運動中に失神または意識を失ったことがある。

はい — 身体活動により悪化する骨、関節、または軟部組織の問題がある。

はい — 現在、血圧または心臓疾患の薬を服用している。

はい — 医師から監視なしの運動を控えるよう助言された他の医学的理由がある。

はい — 妊娠中である、または過去 6 週間以内に出産した。

第3節 — 慢性疾患・最近の手術

該当する項目すべてにチェックを入れてください(「はい」の意味)。

糖尿病(1型または2型)

喘息またはその他の呼吸器疾患

高血圧または低血圧

心血管疾患(心筋梗塞、脳卒中、不整脈)

てんかん/発作性疾患

過去 6 か月以内の手術歴

進行中の筋骨格系の負傷(腰、膝、肩など)

その他、お知らせいただきたい疾患

上記で「はい」と回答された項目について詳細をご記入ください(疾患名、治療内容、制限事項):

第4節 — 服薬・アレルギー

現在服用中の薬剤:

アレルギー(食物、環境、ラテックスなど):

最近の負傷(過去 12 か月以内):

第5節 — 運動・トレーニング歴

現在の活動レベルに当てはまるすべてにチェックしてください:

座位中心(週 1 回未満)

レクリエーション(週 1〜2 回)

アクティブ(週 3〜4 回)

高アクティブ(週 5 回以上)

6 か月以上の中断後に再開

負傷からの回復・リハビリ中

これまでのトレーニング経験や関連する競技歴を簡潔にお書きください:

第6節 — 免責同意書・リスク承諾

高強度トレーニング、ウエイトリフティング、体操動作、グループクラスへの参加には、心血管系イベント、筋骨格系の負傷、および既往疾患の悪化など固有のリスクが伴います。下記に署名することで、これらのリスクを承知の上で自発的に受け入れることに同意するものとします。各項目をお読みのうえ、チェックして承諾を表明してください。

上記の質問に対して、誠実かつ完全に回答しました。

この種の運動には、負傷の固有リスクがあり、まれに重大な傷害を伴うことを理解しています。

PAR-Q+ のいずれかの設問に「はい」と回答した場合、参加前に医師の許可を取得します。

セッション中に痛み、めまい、または体調変化があった場合、直ちにコーチへ報告することに同意します。

重大な過失の場合を除き、参加に起因する負傷について当スタジオ、所有者、コーチおよび業務委託者の責任を免除します。

必要な場合、当スタジオが合理的な応急処置を施し、緊急サービスへ連絡することを承認します。

クラスのプログラム編成および進捗管理のため、匿名化されたパフォーマンスデータの利用を承認します。

私は 18 歳以上である、または必要な場合に親権者・保護者の連名署名を得ていることを確認します。

第7節 — 医師の許可(必要な場合)

医師/医療機関名:

医師の電話番号:

許可発行日:

推奨される制限・配慮事項:

第8節 — 署名

参加者署名(氏名):

日付:

親権者/保護者署名(18 歳未満の場合):

日付:

コーチ/スタッフ立会人:

日付:

健康スクリーニングへのご協力ありがとうございます。控えとして 1 部お手元に保管してください — 確認事項がある場合はコーチよりご連絡いたします。