フェイシャル・ボディトリートメント肌カウンセリング

お肌の状態はお一人おひとり異なります。先月うまくいった施術が今日も最適とは限りません。このカウンセリングシートは、お客様の現在のお肌の状態に合わせた有効成分、角質ケア、製品を選定し、最近受けられた施術との相性を確認するためのものです。

第1項 — 本日の施術

お客様氏名:

ご予約日:

ご予約の施術メニュー:

シグネチャー・リラクゼーションフェイシャル

保湿フェイシャル

エイジングケア・ファーミング

ブライトニング・色素沈着ケア

ニキビケア・角栓除去付きディープクレンジング

ケミカルピーリング(AHA/BHA)— パッチテスト必須

マイクロダーマブレーション・ダーマプレーニング

ボディスクラブ・ポリッシュ

ボディラップ(泥・海藻・デトックス)

第2項 — 肌質プロフィール

普段のお肌の状態は?

乾燥・つっぱり感

脂性肌・日中のテカり

混合肌(TゾーンはオイリーでUゾーンは乾燥)

敏感肌・赤みが出やすい

酒さ体質

ニキビができやすい・吹き出物あり

色素沈着・シミ・そばかす

成熟肌・ハリ不足

本日の施術で重点的に取り組みたい肌の悩み(上位3つ):

第3項 — 最近受けた美容施術・有効成分の使用

過去4週間以内に該当するものをすべてチェックしてください。一部の有効成分や施術によりお肌が敏感になり、本日の施術の日程変更または内容変更が必要となる場合があります。

ボトックス・ヒアルロン酸注入(過去2週間以内)

クリニックでのケミカルピーリング

レーザー・IPL・RF治療

マイクロニードリング

トレチノイン・レチンA・アキュテイン(イソトレチノイン)— 現在または最近の使用

レチノール・レチンアルデヒド(ホームケア)

グリコール酸・乳酸・サリチル酸のホームケア使用

ハイドロキノン・処方薬のブライトニング剤

過去48時間以内の日焼け・長時間の紫外線暴露

過去48時間以内に施術部位のワックス脱毛・糸脱毛・除毛

顔のどこかに単純ヘルペス・口唇ヘルペスあり

現在お使いのホームケア製品(クレンザー、美容液、保湿剤、日焼け止め):

過去に反応が出たとわかっている製品・成分:

第4項 — 脱毛・ボディケア履歴

最後にワックス脱毛をした日(部位問わず):

今回の施術は初めて

埋没毛・ブツブツができやすい

過去72時間以内にセルフタンニング剤を使用

第5項 — お肌の状態をお知らせください

任意:気になる部分の現在の写真を自然光で撮影してアップロードしてください(接写、フィルタなし):

エステティシャンにお伝えいただきたいその他の情報:

施術開始前に、エステティシャンが施術内容を最終確認させていただきます。安心してお任せください。