Studio Boutique Fitness
Iscrizione socio e contratto, PAR-Q+ e liberatoria, iscrizione corsi di gruppo, day pass, feedback e disdetta — per studi boutique di CrossFit, yoga, pilates, HIIT e forza in piccoli gruppi
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Inizia con PocperQuesto modulo è obbligatorio prima del primo allenamento. Utilizziamo il PAR-Q+ (Questionario sull'idoneità all'attività fisica) per individuare eventuali rischi e permettere al tuo coach di programmare l'allenamento in sicurezza. La sezione liberatoria seguente riconosce i rischi insiti nell'allenamento ad alta intensità, nel sollevamento pesi e nei corsi di gruppo — leggi attentamente ogni dichiarazione.
Nome e cognome:
Data di nascita:
Sesso:
Altezza:
Peso:
Indirizzo email:
Cellulare:
Nome del medico di base:
Telefono del medico:
Spunta la casella solo se la tua risposta è "Sì". Una casella non spuntata equivale a "No".
Sì — il mio medico mi ha diagnosticato una patologia cardiaca o ha consigliato attività fisica solo sotto controllo medico.
Sì — durante l'attività fisica accuso dolore toracico, vertigini o perdita di coscienza.
Sì — negli ultimi 12 mesi sono svenuto/a o ho perso conoscenza durante l'esercizio.
Sì — ho un problema osseo, articolare o dei tessuti molli che peggiora con l'attività fisica.
Sì — al momento sto assumendo farmaci per la pressione o per una patologia cardiaca.
Sì — ho un'altra ragione medica per cui il mio medico sconsiglia l'esercizio non supervisionato.
Sì — sono incinta o ho partorito nelle ultime 6 settimane.
Spunta tutto ciò che ti riguarda (semantica "Sì").
Diabete (tipo 1 o tipo 2)
Asma o altra patologia respiratoria
Pressione alta o bassa
Malattia cardiovascolare (infarto, ictus, aritmia)
Epilessia / disturbo convulsivo
Intervento chirurgico negli ultimi 6 mesi
Lesione muscoloscheletrica in corso (schiena, ginocchio, spalla, ecc.)
Altra condizione di cui dovremmo essere a conoscenza
Fornisci dettagli per ogni risposta "Sì" sopra (patologia, terapia, restrizioni):
Farmaci attualmente assunti:
Allergie (alimentari, ambientali, lattice, ecc.):
Infortuni recenti (ultimi 12 mesi):
Spunta tutto ciò che corrisponde al tuo livello di attività attuale:
Sedentario (meno di 1 sessione/settimana)
Amatoriale (1–2 sessioni/settimana)
Attivo (3–4 sessioni/settimana)
Molto attivo (5+ sessioni/settimana)
In ripresa dopo una pausa di 6+ mesi
In recupero da infortunio / riabilitazione
Descrivi brevemente la tua esperienza di allenamento e qualsiasi background sportivo rilevante:
La partecipazione ad allenamenti ad alta intensità, sollevamento pesi, esercizi ginnici e corsi di gruppo comporta rischi intrinseci, inclusi eventi cardiovascolari, lesioni muscoloscheletriche e aggravamento di patologie preesistenti. Firmando di seguito, accetti tali rischi consapevolmente e volontariamente. Leggi ogni dichiarazione e spunta per confermare.
Ho risposto alle domande precedenti in modo veritiero e completo.
Comprendo che esercizi di questa natura comportano un rischio intrinseco di lesioni e, in rari casi, danni gravi.
Se ho risposto "Sì" a una domanda PAR-Q+, otterrò un'autorizzazione medica prima di partecipare.
Mi impegno a informare immediatamente il coach in caso di dolore, vertigini o cambiamento delle mie condizioni durante una sessione.
Sollevo lo studio, i suoi proprietari, coach e collaboratori da ogni responsabilità per lesioni derivanti dalla partecipazione, salvo i casi di colpa grave.
Autorizzo lo studio a prestare ragionevole primo soccorso e a contattare i servizi di emergenza per mio conto se necessario.
Autorizzo l'uso dei miei dati di prestazione anonimizzati per la programmazione delle lezioni e il monitoraggio dei progressi.
Confermo di avere 18 anni o più, o di avere la firma di un genitore/tutore quando richiesto.
Nome del medico/clinica:
Telefono del medico:
Autorizzazione rilasciata il:
Restrizioni / adattamenti raccomandati:
Firma del partecipante (nome completo):
Data:
Firma del genitore/tutore (se minorenne):
Data:
Coach / personale come testimone:
Data:
Grazie per aver completato lo screening sanitario. Conserva una copia per i tuoi archivi — il tuo coach ti contatterà se occorre qualche chiarimento.
The Questionario Salute (PAR-Q+) e Liberatoria template is a ready-to-use form from Pocper's Studio Boutique Fitness pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.