Iscrizione nuovo socio e liberatoria di responsabilità

Benvenuto in palestra! La preghiamo di compilare ogni sezione affinché possiamo accompagnarLa in parete in totale sicurezza. Questo modulo raccoglie i Suoi dati di contatto, l'esperienza di arrampicata, le condizioni di salute e la liberatoria di responsabilità che ogni arrampicatore è tenuto ad accettare.

Sezione 1 — Informazioni socio

Nome completo:

Data di nascita:

Indirizzo email:

Numero di telefono:

Indirizzo (via e numero civico):

Città:

CAP:

Nome del contatto di emergenza:

Telefono del contatto di emergenza:

Grado di parentela del contatto di emergenza:

Sezione 2 — Esperienza di arrampicata

Livello di abilità autovalutato:

Principiante — prima volta o meno di 6 mesi

Novizio — 6–24 mesi

Intermedio — 2–5 anni

Avanzato — oltre 5 anni e arrampicata da capocordata

Esperto — livello istruttore / chiodatore

Cosa pratica? (selezioni tutto ciò che si applica)

Moulinette (top-rope)

Arrampicata da capocordata (lead)

Boulder

Arrampicata sportiva outdoor

Arrampicata trad outdoor

Stato della certificazione di assicurazione:

Non certificato

Certificato per assicurazione in moulinette

Certificato per assicurazione da capocordata

Certificato presso un'altra palestra

Anni di arrampicata (approssimativi):

Sezione 3 — Salute e dati medici

La Sua sicurezza è importante. La preghiamo di selezionare tutto ciò che La riguarda e di aggiungere dettagli qui sotto se rilevante.

Patologia cardiaca, pressoria o circolatoria

Infortuni, interventi chirurgici o distorsioni recenti (ultimi 6 mesi)

Gravidanza

Asma o problemi respiratori

Allergie gravi (alimentari, lattice, punture di api, ecc.)

Sto assumendo farmaci che possono influire su equilibrio, lucidità o coordinazione

Nessuna delle precedenti

La preghiamo di indicare qualsiasi dettaglio utile al nostro staff:

Sezione 4 — Accettazione liberatoria di responsabilità

L'arrampicata è un'attività intrinsecamente pericolosa. La preghiamo di leggere con attenzione ogni dichiarazione e di confermare l'accettazione selezionando la casella.

Sono consapevole che l'arrampicata comporta rischi di caduta, cedimento dell'attrezzatura, collisioni e lesioni gravi o mortali.

Confermo di essere fisicamente in grado di partecipare o di aver dichiarato qui sopra eventuali condizioni rilevanti.

Mi impegno a rispettare il regolamento della palestra, le indicazioni dello staff e le procedure di sicurezza affisse.

Mi assumo volontariamente tutti i rischi legati all'arrampicata e libero la palestra, il suo staff, i proprietari e i collaboratori da ogni responsabilità per lesioni o danni derivanti dalla mia partecipazione, salvo i casi di colpa grave.

Ho letto e compreso integralmente questa liberatoria.

Sezione 5 — Scelta del piano di iscrizione

Scelga il piano più adatto al Suo modo di arrampicare:

Ingresso singolo (una visita)

Carnet 10 ingressi

Mensile illimitato — singolo

Mensile illimitato — coppia

Annuale illimitato — singolo

Piano famiglia (fino a 4 membri)

Sconto studenti / militari (richiesto documento)

Non sono ancora sicuro — vi prego di contattarmi

Sezione 6 — Rinnovo automatico e marketing

Preferenze di comunicazione e fatturazione:

Sì — rinnova automaticamente la mia iscrizione su base mensile/annuale

Sì — desidero ricevere via email novità su nuove vie, gare, corsi e iniziative della palestra

Sì — desidero ricevere SMS per posti dell'ultimo minuto nei corsi

Come ci ha conosciuti?

Sezione 7 — Firma

Firma del socio:

Se minorenne, firma del genitore/tutore:

Data:

Benvenuto in famiglia. Buona arrampicata!