Kit Professionale per Clinica Dentale
Un kit completo per cliniche dentali affermate, con un contratto di abbonamento di cura annuale e una revisione dettagliata dell'avanzamento ortodontico
Inizia con PocperUn kit completo per cliniche dentali affermate, con un contratto di abbonamento di cura annuale e una revisione dettagliata dell'avanzamento ortodontico
Inizia con PocperSulla base della Sua visita, abbiamo predisposto il piano di trattamento seguente con onorari dettagliati. La preghiamo di esaminare ciascuna fase, la sequenza prevista e i costi a Suo carico. Una volta firmato, predisporremo i singoli moduli di consenso al trattamento e inizieremo la pianificazione degli appuntamenti.
Nome del paziente:
Numero della cartella:
Piano redatto da (dentista):
Data:
Riscontri principali da visita e radiografie:
[Il dentista riporta i riscontri clinici]
Procedure incluse e onorari:
[Il dentista dettaglia procedure e onorari della Fase 1]
Subtotale Fase 1:
Procedure incluse e onorari:
[Il dentista dettaglia procedure e onorari della Fase 2]
Subtotale Fase 2:
Procedure incluse e onorari (facoltative — rinviate salvo richiesta):
[Il dentista dettaglia procedure facoltative e onorari della Fase 3, se applicabile]
Subtotale Fase 3:
Totale onorari stimati (tutte le fasi):
Copertura assicurativa stimata:
Quota stimata a carico del paziente:
Ordine consigliato e tempistiche indicative:
[Il dentista riporta ordine consigliato e tempistiche indicative]
Comprendo che si tratta di un preventivo; gli onorari effettivi possono variare se durante le procedure emergono o si rendono necessari ulteriori trattamenti.
Comprendo che la copertura assicurativa è una stima basata sul mio piano e non costituisce garanzia di pagamento.
Comprendo che verrà fornito un modulo di consenso scritto separato prima di ogni procedura rilevante.
Ho avuto la possibilità di porre domande e le mie domande hanno ricevuto risposta soddisfacente.
Accetto il piano di trattamento completo come presentato
Accetto solo Fase 1 e Fase 2 (nessun intervento elettivo)
Ho bisogno di più tempo per decidere — vi prego di contattarmi
The Piano di trattamento odontoiatrico e preventivo template is a ready-to-use form from Pocper's Kit Professionale per Clinica Dentale pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.