Toolkit Profesional Klinik Estetik
Toolkit lengkap dengan perjanjian keanggotaan tahunan dan tinjauan hasil perawatan yang mendalam untuk klinik estetik yang sudah mapan
Mulai dengan PocperToolkit lengkap dengan perjanjian keanggotaan tahunan dan tinjauan hasil perawatan yang mendalam untuk klinik estetik yang sudah mapan
Mulai dengan PocperFormulir ini mendokumentasikan perawatan yang direncanakan untuk Anda, menetapkan harapan, dan mencatat persetujuan tindakan medis Anda. Mohon baca setiap bagian dengan saksama dan ajukan pertanyaan sebelum menandatangani. Perawatan tidak akan dilanjutkan sampai persetujuan ini lengkap.
Nama pasien:
Tanggal rencana:
Dokter perencana:
Tanggal perawatan:
Perawatan 1
Nama: / merek teknologi atau produk:
Lot # / kedaluwarsa: / parameter:
Area perawatan — jelaskan secara detail:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Unit / ml / passes: / biaya:
Perawatan 2
Nama: / merek teknologi atau produk:
Lot # / kedaluwarsa: / parameter:
Area perawatan — jelaskan secara detail:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Unit / ml / passes: / biaya:
Perawatan 3
Nama: / merek teknologi atau produk:
Lot # / kedaluwarsa: / parameter:
Area perawatan — jelaskan secara detail:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Unit / ml / passes: / biaya:
Hasil realistis dan spesifik perawatan yang dapat diharapkan oleh pasien:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Perkiraan munculnya hasil yang terlihat:
Perkiraan durasi hasil:
Waktu touch-up / perawatan ulang:
Saya memahami hasil bervariasi pada setiap individu berdasarkan anatomi, penyembuhan, dan gaya hidup
Saya memahami hasil saya mungkin tidak cocok dengan foto yang dilihat di tempat lain atau di media sosial
Saya memahami beberapa sesi mungkin diperlukan untuk mencapai hasil yang saya inginkan
Risiko universal mencakup memar, bengkak, kemerahan, asimetri, nyeri, dan infeksi. Risiko spesifik perawatan mencakup oklusi vaskuler untuk filler, reaksi imun atau granuloma, parestesia untuk toksin atau injeksi dekat saraf, hiperpigmentasi untuk laser, dan jaringan parut untuk prosedur invasif. Mohon baca dengan saksama:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Akui setiap risiko utama:
Memar
Bengkak
Asimetri
Infeksi
Komplikasi vaskuler
Jaringan parut
Perubahan pigmentasi (hiper- atau hipopigmentasi)
Reaksi alergi
Risiko langka tetapi serius mencakup anafilaksis, oklusi vaskuler dengan potensi kehilangan penglihatan untuk filler, parestesia berkepanjangan, granuloma persisten, rawat inap untuk infeksi parah, dan kerusakan kulit permanen. Kejadian ini jarang terjadi tetapi harus dipertimbangkan sebelum melanjutkan:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Saya telah membaca dan memahami risiko langka tetapi serius yang tercantum di atas
Hindari pengencer darah, aspirin, NSAID, minyak ikan, dan alkohol — durasi dan rincian:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Hindari paparan sinar matahari selama (hari):
Datang dengan kulit bersih (tanpa makeup, tanpa residu SPF)
Makan ringan sebelum janji temu jika rentan terhadap kecemasan atau pingsan
Perawatan lanjutan berdasarkan jenis perawatan — perkiraan downtime, es, arnica, hindari panas, olahraga, berbaring datar, perlindungan matahari:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Saya memahami perkiraan downtime
Saya akan menggunakan es / kompres dingin sesuai instruksi
Saya akan menghindari panas (sauna, yoga panas, mandi air panas) selama periode yang direkomendasikan
Saya akan menghindari olahraga berat dan berbaring datar sesuai anjuran
Saya akan menggunakan SPF spektrum luas setiap hari sesuai anjuran
Biaya per perawatan (jumlah):
Harga paket — rincian bundel:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Deposit yang dikumpulkan:
Tanggal jatuh tempo saldo:
Metode pembayaran yang diterima:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Rincian kebijakan pembatalan:
[Penerbit mengisi ini saat menyusun]
Saya menyetujui kebijakan pembatalan 48 jam
Saya memahami bahwa pembatalan terlambat akan menghanguskan deposit
Tindak lanjut mana yang berlaku?
Tindak lanjut Minggu 1
Tindak lanjut Minggu 2
Tindak lanjut Minggu 4
Tindak lanjut Bulan 3
Tanggal janji temu Minggu 1:
Tanggal janji temu Minggu 2:
Tanggal janji temu Minggu 4:
Tanggal janji temu Bulan 3:
Saya menyetujui fotografi pra-perawatan
Saya menyetujui fotografi pasca-perawatan
Saya menyetujui penggunaan portofolio dengan wajah saya yang dianonimkan
Saya mengonfirmasi bahwa saya tidak sedang hamil
Saya mengonfirmasi bahwa saya tidak sedang menyusui
Saya memahami risikonya jika salah satu hal ini berubah sebelum perawatan, dan akan memberi tahu dokter segera
Tanda tangan pasien (nama tercetak):
Tanda tangan dokter (nama tercetak):
Tanggal tanda tangan:
Yang bertanda tangan di bawah ini telah membaca formulir persetujuan ini, mengajukan semua pertanyaan yang dimiliki, dan menyetujui perawatan yang tercantum
Terima kasih. Salinan persetujuan yang ditandatangani akan disimpan dalam rekam medis Anda. Perawatan akan dilanjutkan hanya setelah formulir ini ditandatangani sepenuhnya.
The Rencana Perawatan & Persetujuan Tindakan Medis template is a ready-to-use form from Pocper's Toolkit Profesional Klinik Estetik pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.