Toolkit Profesional Klinik Estetik
Toolkit lengkap dengan perjanjian keanggotaan tahunan dan tinjauan hasil perawatan yang mendalam untuk klinik estetik yang sudah mapan
Mulai dengan PocperToolkit lengkap dengan perjanjian keanggotaan tahunan dan tinjauan hasil perawatan yang mendalam untuk klinik estetik yang sudah mapan
Mulai dengan PocperKonsultasi ini mengumpulkan riwayat perawatan kulit, latar belakang medis, gaya hidup, dan tujuan estetik Anda agar dokter dapat memberikan rekomendasi realistis yang sesuai dengan kulit Anda. Semua rekomendasi adalah opini klinis; tidak ada terapi yang dilakukan hari ini.
Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Jenis kelamin:
Perempuan
Laki-laki
Non-biner / lainnya
Tidak ingin menyebutkan
Pekerjaan:
Telepon kontak / email:
Kontak darurat (nama / hubungan / telepon):
Rutinitas perawatan kulit saat ini — jelaskan pagi dan malam:
Produk yang sedang digunakan — pilih semua yang berlaku:
Pembersih wajah
Toner
Serum
Pelembap
SPF / tabir surya
Retinoid (retinol / tretinoin)
Vitamin C
Asam (AHA / BHA / glikolat / salisilat)
Facial salon / spa — frekuensi:
Tidak pernah
Sesekali (1–2× per tahun)
Per kuartal
Bulanan
Mingguan atau lebih
Perawatan klinik sebelumnya — sebutkan jenis dan tanggal:
Paparan sinar matahari:
Minimal — sebagian besar di dalam ruangan
Sedang
Berat — sering rekreasi luar ruangan
Paparan luar ruangan terkait pekerjaan
Penggunaan SPF:
Setiap hari
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
Merokok:
Tidak pernah merokok
Mantan perokok
Perokok aktif
Pengguna vape / rokok elektrik
Alkohol:
Tidak ada
Sesekali / sosial
Reguler (1–3 minuman per minggu)
Sering (4+ minuman per minggu)
Rata-rata tidur (jam per malam):
Tingkat stres (0–10):
Catatan diet — kebiasaan makan, hidrasi, suplemen:
Kondisi medis saat ini — sebutkan jika ada:
Kondisi kulit kronis — pilih semua yang berlaku:
Rosacea
Jerawat
Eksim / dermatitis atopik
Psoriasis
Vitiligo
Melasma
Kecenderungan jaringan parut keloid
Cold sore / herpes simpleks
Sedang hamil atau menyusui
Penggunaan isotretinoin baru-baru ini (dalam 12 bulan terakhir)
Jika ya, tanggal dosis isotretinoin terakhir:
Mengonsumsi imunosupresan
Mengonsumsi antikoagulan / pengencer darah
Jika ya, nama antikoagulan dan alasan penggunaan:
Obat-obatan lain saat ini — termasuk OTC dan suplemen:
Alergi — obat, lateks, lidokain, asam hialuronat, topikal, logam, yodium, makanan:
Botulinum toxin / dermal filler / laser / operasi sebelumnya — tanggal, area, merek, hasil, komplikasi:
Type I — pucat, selalu terbakar, tidak pernah cokelat
Type II — terang, biasanya terbakar, sedikit cokelat
Type III — sedang, kadang terbakar, cokelat bertahap
Type IV — zaitun, jarang terbakar, mudah cokelat
Type V — cokelat, sangat jarang terbakar, cokelat dalam
Type VI — berpigmen dalam, tidak pernah terbakar
Tekstur: [Dokter mendokumentasikan tekstur kulit yang diamati selama penilaian klinis]
Pigmentasi: [Dokter mendokumentasikan temuan pigmentasi (warna merata/bintik matahari/melasma/PIH/bintik-bintik)]
Garis & kerutan: [Dokter mencatat lokasi garis yang diamati (dahi/glabela/crow's feet/nasolabial/marionette/perioral)]
Vaskularisasi: [Dokter mendokumentasikan temuan vaskular (telangiektasia/flush rosacea/spider veins)]
Jerawat: [Dokter mengklasifikasikan jerawat (komedo/inflamasi/kistik/bekas jerawat)]
Pori-pori: [Dokter menilai ukuran pori (minimal/sedang/membesar)]
Elastisitas / kekenduran: [Dokter menilai kekenduran melalui palpasi/inspeksi (kencang/ringan/sedang/lanjut)]
Hidrasi: [Dokter mendokumentasikan penilaian hidrasi (terhidrasi baik/dehidrasi)]
Apa yang paling mengganggu Anda tentang kulit Anda? Dengan kata-kata Anda sendiri:
Peringkat prioritas — sebutkan 3 kekhawatiran utama Anda dari yang paling penting:
Seperti apa keberhasilan bagi Anda?
Kesiapan untuk downtime — berapa banyak downtime yang dapat Anda tolerir?
Tidak dapat diterima
1–3 hari
1 minggu
2 minggu
Kisaran anggaran:
Saya setuju dengan fotografi klinis untuk rekam medis saya
Saya setuju dengan foto sebelum-dan-sesudah untuk tinjauan pribadi saya
Saya setuju dengan penggunaan portofolio dengan wajah saya yang dianonimkan
Persetujuan foto yang ditandatangani tersimpan dalam berkas
Opini klinis dokter (rekomendasi adalah opini klinis, bukan jaminan hasil):
[Penerbit menuliskan ini saat menyusun dokumen]
Perawatan yang direkomendasikan — hingga 4 entri:
Perawatan 1 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Perawatan 2 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Perawatan 3 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Perawatan 4 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:
Informasi yang saya berikan akurat sepanjang pengetahuan saya
Saya memahami rekomendasi adalah opini klinis, bukan hasil yang dijamin
Saya setuju untuk menghadiri konsultasi tindak lanjut jika saya memutuskan untuk merampungkan rencana perawatan nanti
Terima kasih telah menyelesaikan konsultasi ini. Dokter Anda akan meninjau penilaian dan mendiskusikan langkah selanjutnya dengan Anda sebelum perawatan apa pun dijadwalkan.
The Konsultasi Estetik & Penilaian Kulit template is a ready-to-use form from Pocper's Toolkit Profesional Klinik Estetik pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.